Котов С.В. - Результаты органосохраняющего лечения почечно-клеточного рака в «ММКЦ «Коммунарка»

---

Современные тренды в хирургическом лечении рака почки: от статистики до уникальных клинических случаев

По материалам опыта ММКЦ «Коммунарка»

Проблема рака почки сохраняет высокую актуальность, однако структура заболеваемости меняется: сегодня две трети пациентов — это больные с локализованными формами процесса. Это диктует смену парадигмы в сторону органосохраняющего лечения, что подтверждается как европейскими, так и североамериканскими данными.

Главным аргументом в пользу резекции почки при стадиях T1–T2 является сопоставимость онкологических результатов с радикальной нефрэктомией. При этом функциональные преимущества органосохранения неоспоримы: снижение риска терминальной почечной недостаточности и потребности в гемодиализе, а также улучшение общей выживаемости за счет снижения декомпенсации коморбидных состояний.

Эволюция подходов: опыт «Коммунарки»

Слияние кафедры урологии с коллективом онкоурологического отделения на базе ММКЦ «Коммунарка» в 2022 году стало отправной точкой для внедрения новых тактических решений. Статистика центра за период с 2022 по 2025 год наглядно демонстрирует этот сдвиг: выполнено 940 резекций почки против 616 нефрэктомий.

Глобальный тренд на малоинвазивность полностью реализован в практике клиники. Открытая хирургия практически ушла в историю — за последние 4 года была выполнена всего одна открытая резекция (у пациентки с единственной почкой и опухолью высокой сложности). Основной объем вмешательств выполняется лапароскопически, а с 2023 года, с появлением системы Da Vinci, началась активная эра роботической хирургии (уже выполнена 61 роботическая резекция).

Функциональные результаты и сложность операций

Анализ послеоперационных данных показывает четкую закономерность:

• При резекции: наблюдается стабилизация и нормализация скорости клубочковой фильтрации (СКФ) уже через 3 месяца после операции.
• При нефрэктомии: происходит значимое снижение СКФ в первый месяц, которое сохраняется на протяжении всей жизни пациента.

Важно отметить, что резекция позволяет сохранить функциональный резерв независимо от исходной стадии хронической болезни почек (ХБП). Наихудшие функциональные результаты прогнозируемо наблюдаются при резекции крупных опухолей (>7 см, стадии T2a–T2b), однако даже в этих случаях борьба за нефроны оправдана.

При анализе сложности вмешательств по шкале R.E.N.A.L. отмечается рост доли пациентов средней и высокой степени сложности (последние составляют около 20%). Высокий нефрометрический индекс коррелирует с увеличением времени ишемии, длительности операции и частоты осложнений (суммарно до 9%, включая инфекционные осложнения и необходимость эмболизации/дренирования). Тем не менее, функциональные результаты в этих группах остаются высокими.

Технические особенности и инновации

В докладе были освещены несколько важных технических аспектов, применяемых в клинике:

1. Холодовая ишемия при роботической резекции. Для пациентов с крупными опухолями (T2, до 8–9 см) применяется методика интракорпорального охлаждения почки ледяной крошкой (ice-slush) во время роботической операции. Специальный датчик позволяет контролировать температуру паренхимы, снижая ее до 20°C, что обеспечивает безопасную ишемию (в приведенном случае — 25 минут холодовой ишемии при 10 минутах тепловой) и отличные функциональные исходы.
2. Энуклеорезекция. Методика является стандартом, позволяя минимизировать травму паренхимы.
3. Осторожность с клипсами. В клинике отказались от использования клипс Hem-o-lok вблизи чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) или в зоне резекции. Описан случай миграции клипсы в просвет ЧЛС с формированием конкремента и почечной коликой через год после операции. Допускается использование только небольших металлических клипс и строго латерально в паренхиме.

Хирургия особых групп пациентов

Особого внимания заслуживает опыт лечения сложных категорий больных, который концентрируется в специализированных центрах.

Беременные пациентки ММКЦ «Коммунарка» является референсным центром для беременных с онкопатологией в Москве. За последние два года пролечено 6 пациенток на сроках от 18 до 38 недель.

• Выполняются как лапароскопические, так и роботические вмешательства.
• Операции проходят под контролем акушеров-гинекологов.
• Роботическая хирургия дает преимущества за счет свободы движений инструментов в ограниченном пространстве (особенно при «неудобном» расположении опухоли или смещении матки).
• В приведенных клинических случаях (опухоли T1b, R.E.N.A.L. 10–11) операции прошли без осложнений для плода, с сохранением беременности. Избегается рутинное стентирование и лишняя лучевая нагрузка (КТ) в послеоперационном периоде.

Пациенты с единственной почкой За 3,5 года прооперирован 31 пациент с единственной почкой (средний балл R.E.N.A.L. 7,8). Несмотря на ожидаемое снижение СКФ в первые сутки, в дальнейшем показатели стабилизируются.

Техника «Suction + Cold Scissors» При лапароскопической резекции сложных опухолей (в том числе при единственной почке) успешно применяется методика диссекции с использованием наконечника отсоса и холодных ножниц. Отсос позволяет не только аспирировать кровь, но и выполнять тракцию тканей, четко визуализируя слой псевдокапсулы, что критически важно для достижения «чистого» края резекции.

Заключение

Опыт центра подтверждает, что концентрация пациентов и технологий в многопрофильном стационаре позволяет расширять границы органосохраняющего лечения. Сложные случаи — крупные опухоли, беременность, единственная почка — требуют персонализированного подхода, владения всем спектром малоинвазивных методик и готовности к мультидисциплинарному взаимодействию.