Красняк С.С. - Клинический «пинг-понг» как прервать метания пациента с сексуальной дисфункцией

Синдром хронической тазовой боли: междисциплинарный подход к диагностике и лечению сексуальных нарушений

Синдром хронической тазовой боли как клиническая реальность

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) представляет собой сложное мультифакторное состояние, которое встречается во всех медицинских специальностях. В урологии СХТБ занимает особое место как «урологическая помойка», куда сбрасываются самые разнообразные диагнозы. Клиническая практика показывает, что к урологам с жалобами на тазовую боль приходят пациенты с совершенно разной патологией — от пятен на половом члене до классических хронических простатитов. Принципиальная проблема заключается в том, что медицинские специальности построены на органном принципе диагностики и лечения, тогда как СХТБ требует системного подхода, выходящего за рамки отдельных органов.

Особую сложность представляет диагностика СХТБ в условиях обычного урологического приёма. Отсутствие гинекологического смотрового кресла в кабинете андролога делает невозможным полноценную оценку миофасциального компонента, включая выявление триггерных точек в мышцах тазового дна. Между тем именно миофасциальный компонент играет ключевую роль в патогенезе СХТБ и требует обязательной оценки для правильного выбора тактики лечения.

Влияние СХТБ на сексуальную функцию мужчин и женщин

Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, СХТБ оказывает влияние на все компоненты сексуального цикла как у женщин, так и у мужчин. Исследования демонстрируют, что у мужчин с урологическими синдромами хронической тазовой боли нарушения эрекции возникают значительно чаще, чем в контрольной группе. Метаанализы показывают, что в среднем около 59% мужчин с СХТБ имеют сексуальную дисфункцию различной степени выраженности, включая преждевременную эякуляцию и нарушения оргазма.

Особенно показателен факт, что 85% пациентов с СХТБ отмечают ограничение сексуальных контактов из-за боли. При этом проблема распространяется и на партнёров пациентов: исследования выявили, что у женщин, являющихся партнёршами мужчин с СХТБ, чаще встречаются симптомы вагинизма и депрессии. Это подчёркивает системный характер проблемы и необходимость работы с парой в целом, а не только с пациентом, обращающимся за помощью.

Важно понимать, что сексуальная дисфункция у мужчин с СХТБ часто связана не столько с локальной болью в области простаты, сколько с общим состоянием хронической боли. Как справедливо отмечает один из пациентов: «Если у вас будет болеть нога, вам тоже не захочется секса». Мужчины, в отличие от женщин, не могут притвориться готовыми к сексуальному контакту — при отсутствии влечения или наличии боли эрекция не возникает. При этом мужчины часто связывают свой статус и мужественность непосредственно с сексуальной функцией, что создаёт дополнительную психологическую нагрузку и повышает риск суицидальных проявлений.

Антидепрессанты: двойственная роль в лечении СХТБ

В 2023 году продажи антидепрессантов в России выросли на 22–23%, составив 22 миллиона упаковок. Однако данные фармаконадзора FDA показывают парадоксальную ситуацию: те же антидепрессанты, которые назначаются для лечения сексуальных расстройств, сами по себе вызывают сексуальную дисфункцию у значительной части пациентов. Так, пароксетин вызывает сексуальную дисфункцию у 27% пациентов, сертралин — у 28%, нарушение полового влечения — у 42%, а расстройство желания — у 54% принимающих препарат.

Этот феномен создаёт замкнутый круг: антидепрессанты назначаются для коррекции сексуальных нарушений, вызванных хронической болью, но сами провоцируют новые сексуальные проблемы. Важно учитывать, что некоторые препараты (флуоксамин, эсциталопрам) вызывают сексуальные побочные эффекты реже других, что следует учитывать при выборе терапии.

Клинические ошибки при работе с пациентами с СХТБ

Анализ типичных ошибок в диагностике и лечении СХТБ выявляет несколько ключевых проблем:

Гипердиагностика простатита — классическая ситуация, когда к урологу приходит молодой мужчина без жалоб, у которого по данным УЗИ выявляется неравномерное окрашивание простаты, после чего ставится диагноз хронического простатита и назначается обширная схема лечения при отсутствии клинических проявлений и патогенов в посевах.

Интерпретация неспецифических анализов — современная медицина столкнулась с проблемой избытка диагностической информации. Пациенты стремятся пройти максимально полное обследование в надежде найти единую причину СХТБ, тогда как это состояние по своей природе полиэтиологично и требует фенотипирования, а не поиска «единственной причины».

Игнорирование миофасциального компонента — триггерные точки в мышцах тазового дна часто не оцениваются из-за отсутствия технической возможности (отсутствие смотрового кресла) или недостатка знаний у врача.

Недооценка сексуальной функции — врачи часто не спрашивают пациентов о сексуальных проблемах, особенно при доминирующей жалобе на боль. Между тем сексуальная дисфункция является важным компонентом СХТБ и требует обязательной оценки.

Фенотипирование пациентов и системный подход к лечению

Современный подход к лечению СХТБ основан на фенотипировании пациентов по системе U-point (модифицированная версия — U-point С). Эта система позволяет выделить несколько доменов:

• Домен «U» (уринирование) — нарушения мочеиспускания, для коррекции которых применяются альфа-адреноблокаторы, спазмолитики, антидепрессанты
• Домен «Р» (психологический) — тревога, депрессия, требующие участия психолога или психиатра
• Домен «О» (органоспецифический) — воспалительные процессы в предстательной железе и других органах, для лечения которых используются антибиотики, фитотерапия (кверцетин)
• Домен «М» (мышечный) — триггерные точки в мышцах тазового дна, требующие участия тазового терапевта или нейроуролога
• Домен «С» (сексуальный) — сексуальные нарушения, требующие применения ингибиторов ФДЭ-5, препаратов для лечения преждевременной эякуляции, поведенческой терапии

Ключевой принцип лечения СХТБ — мультидисциплинарный подход. Как и при онкологических заболеваниях, где одновременно работают химиотерапевт, лучевой терапевт и хирург, хроническую тазовую боль должна лечить команда специалистов. Уролог часто выступает ведущим специалистом при урологических формах СХТБ, но эффективное лечение невозможно без участия невролога, психолога, тазового терапевта и других специалистов.

Практические рекомендации для урологов

Для повышения эффективности работы с пациентами с СХТБ рекомендуется:

• Обязательно оценивать сексуальную функцию при любом обращении пациента с жалобами на тазовую боль, используя развернутый сексуальный анамнез (возраст начала сексуальной жизни, текущий статус партнёров, характер отношений, влечение, возбуждение, все аспекты сексуальной функции, удовлетворённость)
• Избегать необоснованного назначения антибиотиков при отсутствии подтверждённой бактериальной инфекции
• Оценивать мышцы тазового дна на наличие триггерных точек (при наличии технической возможности) или направлять пациента к специалисту по тазовой терапии
• Использовать фенотипирование по системе U-point для выбора тактики лечения
• Организовывать мультидисциплинарные консилиумы, особенно в сложных случаях; при отсутствии возможности проведения очного консилиума — использовать онлайн-форматы для консультации с коллегами смежных специальностей

Синдром хронической тазовой боли требует от врача не только медицинских знаний, но и развитых коммуникативных навыков, эмпатии и готовности работать в команде. Успешное лечение СХТБ невозможно без признания его полиэтиологической природы и отказа от поиска «единственной причины» в пользу комплексного подхода к фенотипированию и лечению пациента.