Трансляция
Скоро
Кусевич Д.А., Коршунова Е.C. - В поисках утерянного. Перекресток диагнозов и решений
Нейроурология и Ревматология: Точки соприкосновения. Клинический разбор
Спикеры:
- Екатерина Сергеевна Коршунова — к.м.н., нейроуролог.
- Дарья Александровна Кусевич — врач-ревматолог, главный специалист сети клиник, автор книги «Ревма-мама».
В рамках цикла клинических случаев по нейроурологии состоялась уникальная встреча, посвященная междисциплинарному взаимодействию урологов и ревматологов. Специалисты обсудили неочевидные связи между системными воспалительными заболеваниями и патологиями мочевыводящих путей, развеяли популярные мифы и наметили пути совместного ведения сложных пациентов.
Ниже представлены ключевые клинические тезисы и инсайты прошедшего эфира.
1. Системное воспаление, pH мочи и мочевая кислота
Одной из центральных тем стала проблема гиперурикемии не только как маркера подагры, но и как следствия системного воспаления и окислительного стресса.
- Закисление среды: При системном воспалении (спондилоартриты, ревматоидный артрит) часто наблюдается снижение pH мочи (менее 5,0–5,5). В кислой среде соли мочевой кислоты кристаллизуются, образуя острые игольчатые структуры.
- Клинические последствия: Эти микрокристаллы травмируют почечные канальцы и уротелий, что приводит к микрогематурии, протеинурии и повышает риск нефролитиаза.
- Миф о защите: Существовало мнение, что мочевая кислота может профилактировать инфекции мочевыводящих путей (ИМП). На практике это не так. Риск ИМП у пациентов с подагрой повышается при наличии сопутствующих факторов: ХБП, катетеризации, приема глюкокортикостероидов (ГКС) или сахарного диабета.
Терапевтическая стратегия (Update 2025): Дарья Александровна привела данные свежего исследования из Oxford Rheumatology (февраль 2025). Добавление цитратных смесей к стандартной уратснижающей терапии (фебуксостат) у пациентов с подагрой и кислым pH мочи достоверно улучшает прогноз: стабилизация уровня мочевой кислоты наступает быстрее, снижается частота обострений и интенсивность боли. Ревматологи рекомендуют контролировать общий анализ мочи на каждом визите и корректировать pH даже при бессимптомной кристаллурии.
Интересный факт: Обсуждалась теория «гиперурикемической гениальности». Мочевая кислота по структуре схожа с кофеином и теобромином, оказывая психостимулирующий эффект. Многие исторические личности с подагрой (Уинстон Черчилль, Александр Македонский) отличались высокой продуктивностью и своеобразным темпераментом, который может угасать на фоне активного снижения уровня мочевой кислоты.
2. Реактивный артрит vs Спондилоартрит
Врачи разобрали дифференциальную диагностику артритов, ассоциированных с инфекциями.
-
Правило «трех месяцев»: Диагноз «реактивный артрит» правомочен, если воспаление суставов возникло через 1–6 недель после урогенитальной или кишечной инфекции и длится не более 3 месяцев. Если симптомы сохраняются дольше — это повод классифицировать заболевание как периферический спондилоартрит (по критериям ASAS).
-
Возбудители:
-
Урогенитальные: Chlamydia trachomatis.
-
Кишечные: Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Salmonella.
-
Диагностика: Золотой стандарт — ПЦР-диагностика (мазок из уретры, Фемофлор/Андрофлор для быстрой оценки биоценоза). Важен контроль излеченности.
Гонорейный артрит — «красный флаг»: Особое внимание уделено гонорейному артриту. В отличие от реактивного (асептического), это септический процесс с наличием возбудителя в синовиальной жидкости. Развивается стремительно (24–48 часов), сопровождается гнойным расплавлением сустава и выраженной интоксикацией. Требует экстренной диагностики и агрессивной терапии.
3. Болезнь Шегрена в практике уролога
Аутоиммунное поражение экзокринных желез (синдром «сухости») затрагивает не только глаза и рот, но и слизистые мочеполовых путей.
- Патогенез: Лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки влагалища и уретры.
- Симптомы: Упорный дискомфорт, зуд, диспареуния, рецидивирующие «посткоитальные циститы» без бактериального агента.
- Стерильная пиурия: Уролог может видеть лейкоцитурию при стерильном посеве. Это не бактериальное воспаление, а следствие аутоиммунного процесса. Лечение антибиотиками в данном случае ошибочно.
- Диагностика: Антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к SS-A (Ro) и SS-B (La).
- Помощь: Использование увлажняющих средств длительного действия (репленов) и лубрикантов на водной основе (избегать ментола и чистого силикона без базы).
4. Влияние терапии ревматических заболеваний на уродинамику
Обсуждались ятрогенные факторы и влияние базисных препаратов на мочевыводящую систему:
-
Глюкокортикостероиды (ГКС):
- Высокие дозы вызывают иммуносупрессию, повышая риск бактериальных циститов и уросепсиса (клиника может быть стертой).
- Риск развития стероидного диабета, что вторично ухудшает состояние уротелия.
- Длительный прием вызывает атрофию слизистых оболочек.
-
НПВС (особенно ЦОГ-2 селективные):
- Задержка жидкости, отеки, уменьшение диуреза.
- В редких случаях — «парадоксальная ишурия» и острая задержка мочи на фоне массивной терапии.
-
Циклофосфамид:
- Грозное осложнение — геморрагический цистит.
- Для профилактики ревматологи используют препарат МЕСНА (химиопротектор), который вводится внутривенно до, во время и после инфузии циклофосфамида. Урологам важно помнить об этой опции при подготовке пациентов к терапии системных васкулитов.
-
Системная склеродермия:
- Заболевание вызывает фиброз и ишемию гладкой мускулатуры. На поздних стадиях это может приводить к гипотонии мочевого пузыря, увеличению объема остаточной мочи и присоединению вторичной инфекции.
5. Системная красная волчанка (СКВ)
У пациентов с СКВ может встречаться изолированная эритроцитурия, не связанная с классическим волчаночным нефритом или МКБ. Это специфическое проявление васкулита, которое требует коррекции иммуносупрессивной терапии (препаратом выбора часто становится азатиоприн).
Резюме для практики: Эфир подчеркнул важность сбора семейного анамнеза (подагра, аутоиммунные заболевания) и внимательного отношения к «нетипичным» жалобам на сухость или суставные боли у урологических пациентов. Сотрудничество ревматолога и уролога позволяет избежать ненужной антибиотикотерапии (например, при Шегрене) и предотвратить грозные осложнения (геморрагический цистит, разрушение суставов).
