Шкодкин С.В. — Лапароскопическая операция – уретероцистонеостомия (по Боари)

Шкодкин С.В. - Лапароскопическая операция – уретероцистонеостомия (по Боари)

Суть вмешательства Пациенту (около 40 лет) с диагнозом «Стриктура мочеточника» выполняется роботическая пластика мочеточника. Стриктура возникла после миграции камня из почки и длительного стояния стента (около месяца). Ранее была выполнена контактная литотрипсия. Из-за нарастающего гидронефроза (2–3 степень) принято решение не рассекать стриктуру (из-за высокого риска рецидива), а выполнить реконструкцию. Предполагаемый метод — уретероцистонеостомия (пластика мочеточника с использованием мочевого пузыря). Укладка пациента — положение «бегущего человека» с небольшим поворотом на бок и положением Тренделенбурга.

Ход операции по этапам

1. Укладка и установка портов

• Пациент уложен в положение Тренделенбурга, чуть повернут на бок.
• Установлен оптический порт в области пупка.
• Планируется установка дополнительных рабочих портов («пятерочек»).
• Хирург рассматривает возможность перехода на другую сторону из-за опасений поворота больного.

2. Начало доступа и адгезиолизис

• Выполнен доступ в брюшную полость.
• Начинается адгезиолизис (разделение спаек) и выделение сигмовидной кишки.
• Цель — войти в забрюшинное пространство, чтобы избежать двойной диссекции.
• Используется ультразвуковой диссектор (Гармоник) и интеллектуальный биполяр (Легашу / Кайман). Хирург отмечает, что в идеале в операционной желательно иметь оба инструмента.

3. Идентификация анатомических ориентиров

• Выделена поясничная мышца.
• Идентифицированы гонадные сосуды, входящие во внутренний паховый канал.
• Хирург отмечает, что при пластике с использованием мочевого пузыря может потребоваться псоас-хич (фиксация верхушки мочевого пузыря).
• Идет поиск мочеточника. Хирург предупреждает: «Нам не надо спутать артерию с мочеточником — а то это всегда плохо заканчивается».

4. Выделение мочеточника

• Мочеточник найден. Он расширен проксимальнее стриктуры (для дилатации предварительно была закрыта нефростома).
• Визуализируется зона сужения (стриктура).
• Отмечается выраженный рубцовый процесс в зоне перекреста с подвздошными сосудами.
• Хирург использует мягкий зажим и нить (капрон, лавсан) для тракции, чтобы создать «углы атаки» при работе прямыми (нероботическими) инструментами.
• Ткани «компрометированы» из-за предшествующего пролежня и мочевого затека, поэтому работа ведется максимально предсказуемо.

Ключевые технические моменты

• Энергия: Предпочтение отдается комбинации ультразвукового диссектора (для диссекции) и интеллектуального биполяра (для гемостаза в «мясистых тканях»). Ультразвук плохо купирует мелкие геморрагии в массе жира.
• Техника работы с инструментом (Кайман): Для кавитации в толще сосудов бранши сводятся до щелчка, проводится цикл кавитации (дождаться пика), затем производится разрезание.
• Тракция: Для работы с мочеточником используется нить (капрон/лавсан), проведенная через ткань. Это позволяет создавать необходимые углы атаки без установки дополнительного большого порта (работа ведется из 5-миллиметровых тракаров).
• Ориентиры: Камера постоянно удерживается в горизонте. Вращение осуществляется только рукой, держащей камеру.
• Особенности доступа: Из-за риска короткой стриктуры и необходимости ретроградного стентирования из брюшной полости, пациент уложен с возможностью доступа к промежности.