Овчинников К.А. - Лапароскопическая промонтофиксация

Лапароскопическая промонтофиксация (сакровагинопексия, сакрокольпопексия) — вмешательство при генитальном пролапсе, которое докладчик рассматривает как «золотой стандарт» лечения. Пролапс представлен как системное заболевание: при нём страдают практически все связки, а у пациентки с пролапсом в 100 % случаев оказывается порвана правая крестцово-маточная связка. Обоснованность метода подтверждена метаанализами и клиническими рекомендациями.

• Пролапс — системное заболевание соединительнотканных структур; при выраженном пролапсе страдают практически все связки, включая параметрии, круглые и крестцово-маточные связки.
• Операция предполагает подвешивание влагалища к промонториуму; фиксация выполняется не к костному промонториуму, а к передней продольной связке позвоночника в проекции межпозвоночного диска L5–S1.
• При вскрытии брюшины важно учитывать расположение правого гипогастрального нерва: брюшину вскрывают аккуратно, поверхностно, биполярными ножницами; туннелирование под брюшиной стилетом небезопасно из-за невозможности контролировать глубину.
• Задняя диссекция выполняется до уровня промежностного тела; адекватность проверяется интраоперационно — инструмент в дистальной точке диссекции пальпируется примерно на расстоянии одного сантиметра от входа во влагалище.
• Докладчик не одобряет заднюю пластику (элеваторопластику): она нефизиологична и не лечит пролапс, поскольку проблема в связочном аппарате; леваторы при этом используются для фиксации заднего протеза.
• Передняя диссекция проводится до уровня шейки мочевого пузыря, ориентир — баллончик катетера Фолея; устанавливать сетку в зону шейки мочевого пузыря не стоит, это плохая практика и риск тяжёлых расстройств мочеиспускания.
• При коррекции пролапса и недержания докладчик указывает: сначала коррекция пролапса, затем — недержания, если это необходимо; при этом на слайде приведены иные данные рекомендаций о возможной одновременной коррекции ПТО и стрессового недержания мочи при наличии обоих симптомов с предупреждением о более высоком риске осложнений (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств — 1), а профилактические операции при отсутствии жалоб на недержание не рекомендуются (A, 1).
• По данным Кокрановской кооперации и метаанализов (2013 и 2023 годов, автор — Кристофер Махер), сакрокольпопексия превосходит влагалищные методики, включая сакроспинальную фиксацию, кольпопексию и трансвагинальные сетки, по риску обеспокоенности пациентки по поводу пролапса, рецидива, повторной хирургии и послеоперационного стрессового недержания мочи.