Овчинников К.А. - Лапароскопическая промонтофиксация

Овчинников К. А. - Лапароскопическая промонтофиксация

Введение: общие проблемы гинекологии и урологии

Докладчик, гинеколог, отметил, что гинекологов и урологов объединяет не только три самые популярные гинекологические операции — пересечение левого и правого мочеточников, но и другие, возможно, менее частые, но не менее интересные вмешательства. Одно из них — лапароскопическая промонтофиксация, выполняемая при генитальном пролапсе.

Была кратко напомнена анатомия поддерживающих структур. При движении спереди назад: пубоуретральные связки удерживают среднюю треть уретры, что имеет отношение к стрессовому недержанию мочи. Вход в малый таз снизу прикрыт мембраной промежности, которая между влагалищем и анусом конденсируется, образуя сухожильный центр промежности (промежностное тело). Передняя стенка влагалища покрыта пубоцервикальной фасцией, задняя стенка — ректовагинальной фасцией.

Влагалище фиксируется крестцово-маточными связками. Докладчик ссылается на известного уролога из США ДеЛанси, который внес значительный вклад в понимание проблемы генитального пролапса. Он выделяет три уровня фиксации органов малого таза. Первый уровень отвечает за апикальную поддержку — это матка или свод влагалища. Ключевыми структурами здесь являются параметрий и паракольпий, которые поддерживаются крестцово-маточными связками. Деление является условным, так как все эти структуры постепенно переходят одна в другую.

Пролапс как системное заболевание

Второй уровень поддержки обеспечивается пубоцервикальной и ректовагинальной фасциями, которые крепятся к стенкам таза, а именно к сухожильной дуге фасции таза и сухожильной дуге леваторов. Третий, дистальный уровень — это пубоуретральные связки. Как отмечает докладчик, этот уровень больше относится к проблеме недержания мочи, чем непосредственно к пролапсу. Мембрана промежности между влагалищем и анусом образует промежностное тело.

В целом, пролапс является системным заболеванием, и не бывает так, что у пациентки, например, на семьдесят пять...

У пациентки с пролапсом в 100 % случаев оказывается порвана правая крестцово-маточная связка, что и приводит к развитию пролапса. При этом всегда страдают все соединительнотканные структуры. Для иллюстрации приводится сравнение: у пациентки без пролапса (обследование по поводу бесплодия, проверка проходимости труб) матку, взятую за шейку пулевыми щипцами, с трудом удается сместить — она крепко сидит на месте. У пациентки с выраженным пролапсом матка в спокойном состоянии находится снаружи, её приходится заправлять внутрь. При осмотре видно, что связок нет вообще: параметрии разболтаны, круглые связки почти отсутствуют, крестцово-маточных связок нет, и даже собственные яичниковые связки вытянуты. Таким образом, при хорошем пролапсе страдают практически все связки.

Операция сакровагинопексия: общее описание

Операция, о которой идет речь, называется сакровагинопексия (крестец — крестец, влагалище — влагалище, подвешивание — подвешивание). Это синоним промонтофиксации: влагалище подвешивают к промонториуму (крестцовому мысу). На кадавре показана анатомия этой зоны — точка фиксации протеза к крестцовому мысу. Этап выделения промонториума демонстрируется на лапароскопии.

Хирургические этапы: диссекция и установка протезов

В ходе операции выделяется ректосигмоидный отдел слева, кишка поднимается, брюшина рассекается и выделяется промонториум. С точки зрения анатомии, фиксация выполняется не к костному промонториуму (который расположен несколько ниже), а к передней продольной связке позвоночника в проекции межпозвоночного диска L5–S1. Именно в эту область производится подшивание. У пациентки отмечается пролапс, связки вытянуты, матка свободно смещается и не фиксирована на месте, что является показанием к операции.

Далее выполняется вскрытие брюшины. На этом этапе важно помнить о расположении правого гипогастрального нерва — брюшину следует вскрывать аккуратно, поверхностно, с использованием биполярных ножниц, не проникая глубоко. Туннелирование под брюшиной с помощью стилета является небезопасным, так как невозможно контролировать глубину прохождения туннелера, что может привести к повреждению гипогастрального нерва и неблагоприятному исходу.

Затем выполняется задняя диссекция — выделение ректо-вагинальной фасции (задней стенки влагалища). При правильном попадании в слой вся задняя стенка влагалища выделяется бескровно и быстро. Диссекция доходит до уровня промежностного тела (промежности), где начинается белесоватая ткань. По бокам выделяются леваторы — точнее, пуборектальные мышцы. Визуализируются пуборектальные мышцы, кишка и задняя стенка влагалища.

Для верификации адекватной диссекции в области задней стенки влагалища используется простой интраоперационный приём. Инструмент устанавливается в дистальную точку диссекции, после чего выполняется осмотр влагалища. На записи с лапароскопии визуализируется промежность и вход во влагалище. Чётко пальпируется инструмент, расположенный на расстоянии примерно одного сантиметра от входа, что соответствует уровню сухожильного центра промежности. Таким образом подтверждается, что диссекция выполнена до необходимого анатомического ориентира.

При классических операциях визуализируются лобково-прямокишечные мышцы (пуборектальные мышцы), прямая кишка и задняя стенка влагалища. Докладчик подчёркивает, что не одобряет выполнение задней пластики (элеваторопластики). Данная методика, выполняемая со стороны промежности (вскрытие стенки влагалища и сшивание леваторов между влагалищем и прямой кишкой), является нефизиологичной. Она не лечит пролапс, поскольку проблема заключается в связочном аппарате, а не в данной зоне. Операция расценивается как выполняемая «от безысходности».

После удаления тела матки выполняется ампутация шейки матки. Передняя диссекция между мочевым пузырём и стенкой влагалища проводится до уровня шейки маточного пузыря. Этот уровень определяется по баллончику катетера Фолея, так как более надёжных ориентиров, к сожалению, нет. Дойдя до баллончика, необходимо остановиться, поскольку устанавливать сетку в зону шейки маточного пузыря не стоит — это плохая практика. Такая история, скорее всего, приведёт к достаточно тяжёлым расстройствам мочеиспускания у пациентки. В то же время диссекцию следует выполнить достаточно глубоко и широко, чтобы спротезировать всю пубоцервикальную фасцию, то есть всю переднюю стенку влагалища, так как цистоцеле (опущение мочевого пузыря во влагалище) связано с дефектами именно здесь.

Далее устанавливается задний протез, который пришивается к леваторам и к пуборектальным мышцам — то есть к тем структурам, которые сшиваются при леваторопластике.

Ножки протеза, представляющего собой достаточно легкую полипропиленовую сетку отечественного производства, пришиваются в нужное место. Затем эту сетку фиксируют к задней стенке влагалища в дальнейшей точке диссекции — примерно там, где начинается сухожильный центр промежности. Таким образом, вся задняя стенка влагалища вплоть до входа во влагалище протезируется сетчатым имплантом.

Далее устанавливается передний протез. В дальнейшей точке диссекции его пришивают нерассасывающейся ниткой. Важно не прошить насквозь, так как сквозной шов с сеткой, скорее всего, приведет к эрозии сетки во влагалище. В зависимости от выраженности пролапса передний протез можно фиксировать определённым количеством дополнительных швов, особенно по бокам, если есть паравагинальные дефекты (чаще всего они присутствуют).

После этого передний протез соединяют с задним, прошивая шейку матки и кардинальные связки, объединяя два протеза в один. Существуют и готовые решения, когда протез уже сдвоенный, но это не принципиальный вопрос. При большом цистоцеле и выраженных латеральных дефектах накладывают дополнительные швы. Вся конструкция фиксируется к промонториуму, а точнее — к фиброзному кольцу межпозвоночного диска L5–S1 и к передней продольной связке. Для фиксации можно использовать нерассасывающуюся нитку, такер или любой другой инструмент — это не принципиально.

Клинические примеры и особенности техники

Для закрепления материала рассматривается конкретный клинический пример начального пролапса. Визуализируются леваторы — правый и леватор, пубопараректальные мышцы. Видно, что ткань отличается, и это мышечная ткань. Если идти в слое, оставляя жир на прямой кишке, диссекция является достаточно бескровной.

При большом пролапсе, когда все ткани сильно растянуты, диссекцию выполняют послойно. В таких случаях биполяр практически не используется — хорошего разделения тканей без кровотечения добиваются простыми движениями ножницами. Обращается внимание на специальную колбу от маточного манипулятора, которая имеет длину 9 сантиметров. В ходе операции вся эта длина была исчерпана, но до дальней точки диссекции ещё не дошли, что свидетельствует о перерастянутости тканей и повреждении фасции.

Ориентиром служит не расстояние в сантиметрах, а шейка мочевого пузыря и баллончик катетера Фолея. Именно до них удалось добраться, пройдя всю длину манипулятора. Фиксация переднего протеза выполняется по этому ориентиру. При таком большом пролапсе переднюю сетку ставят достаточно широко, выполняя тотальный протез всех поддерживающих структур влагалища. В конце операции достигается вид, соответствующий описанной технике.

Докладчик демонстрирует результат операции с использованием баллончика от Trophalene, подчёркивая, что задняя пластика не выполнялась, а промежность не выглядит как «развалина». Он отмечает, что в классификации PGU (Genital Hiatus) большое отверстие часто обусловлено длительным нахождением матки, расширяющей это пространство. После восстановления мышц они приходят в тонус, и проблема со временем уходит сама собой.

Сравнение с недержанием и данные доказательной медицины

Коротко касаясь темы пролапса и недержания, докладчик указывает, что, вопреки его прежнему мнению, одновременно делать их не следует: сначала коррекция пролапса, затем — недержания, если это необходимо. Это отражено в клинических рекомендациях, которые являются официальными документами. В то же время на слайде представлены иные данные: рекомендуется проводить пациенткам одновременную коррекцию ПТО и стрессового недержания мочи при наличии обоих симптомов для повышения эффективности лечения, однако следует предупреждать о более высоком риске осложнений при комбинированном лечении по сравнению с поочередной коррекцией (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств — 1). Пациенткам с ПТО, не предъявляющим жалоб на недержание мочи, не рекомендуется выполнение профилактических операций для устранения возможного НМ при коррекции ПТО (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств — 1).

Докладчик также ссылается на данные Кокрановской кооперации, согласно которым эффективность сакрокольпопексии превосходит различные методики, выполняемые влагалищным доступом, включая сакроспинальную фиксацию маточного крестца, кольпопексию и пластику тазового дна с использованием сетчатых имплантов. Это отражено в клинических рекомендациях «Выпадение женских половых органов» (год утверждения: 2024, разработчики: Российское общество акушеров-гинекологов и Российское общество урологов).

Докладчик отметил, что данные о превосходстве сакрокольпопексии не взяты «с потолка»: в 2013 году Кристофер Махер из Австралии опубликовал метаанализ, который обладает самым высоким уровнем доказательности. Именно эти результаты вошли в клинические рекомендации. Согласно тому анализу, сакрокольпопексия демонстрирует лучшие результаты по сравнению с множеством влагалищных операций, включая сакроспинальную кольпопексию, крестцово-маточную кольпопексию и трансвагинальные сетки.

Однако, поскольку за десять лет многое могло измениться, был выполнен новый метаанализ того же автора, опубликованный в 2023 году. Результаты этого обновлённого анализа подтвердили, что сакрокольпопексия связана с меньшим риском обеспокоенности пациентки по поводу пролапса, меньшим риском рецидива пролапса при повторном осмотре, меньшим риском повторной хирургии по поводу пролапса и меньшей частотой послеоперационного стрессового недержания мочи по сравнению с множественными влагалищными операциями (самым широким их кругом, попавшим в метаанализ).

Заключение: сакрокольпопексия как золотой стандарт

Таким образом, именно по этим причинам сакрокольпопексия на сегодняшний день является «золотым стандартом» в лечении генитального пролапса. Это основано на её анатомичности, логике проведения манипуляции и подтверждено данными статистики и метаанализов.