Лапароскопическая радикальная простатэктомия (Шторц)

Орлов Игорь Николаевич - Лапароскопическая радикальная простатэктомия (Шторц)

Клинический случай Пациент: К., 69 лет. Анамнез: Жалобы активно не предъявляет. Изначальный уровень ПСА 8,8 нг/мл. Выполнена биопсия: 4 положительных вкола из 15, Глисон 3+4=7. МРТ ОМТ от 22.02.2026: объем простаты 63 см3, очаг Pi-RADS 5 в правой периферической зоне, без признаков нарушения целостности капсулы, признаки ГПЖ. МСКТ и остеосцинтиграфия без отдаленных очагов. Шкала МИФ 5-16 баллов, IPSS 0 баллов. Урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания 31,9 мл/с, объем остаточной мочи 30 мл. Риск лимфатического метастазирования по номограмме MSKCC 4%. Диагноз: Рак предстательной железы сT1сN0M0, GGG2, группа промежуточного благоприятного риска. Сопутствующие: гипертоническая болезнь 2 ст., ХОБЛ вне обострения, дислипидемия. Показание: Рак предстательной железы промежуточного благоприятного риска.

Ход операции по этапам

1. [00:31:20] Пересечение дорзального венозного комплекса.
2. [00:33:20] Прошивание дорзального венозного комплекса.
3. [00:42:20] Мобилизация задней стенки шейки мочевого пузыря.
4. [00:42:40] Наложение анастомоза по задней полуокружности.
5. [00:43:00] Адаптация диаметров шейки мочевого пузыря.
6. [00:43:20] Реконструкция шейки мочевого пузыря по методике теннисной ракетки.
7. [00:43:40] Герметизация анастомоза клеем.
8. [00:44:20] Восстановление задней стенки анастомоза.
9. [00:44:40] Наложение нити для задней реконструкции и переход на переднюю полуокружность.
10. [00:45:00] Наложение второй нити с семи часов для левой стороны.
11. [00:62:20] Выполнение лимфаденэктомии после простатэктомии.
12. [00:62:00] Выполнение простатэктомии.
13. [00:61:20] Выполнение левосторонней тазовой лимфаденэктомии.

Ключевые технические моменты

• Отказ от использования клипс: избежание проваливания клипс в мочевой пузырь и связанных с этим осложнений.
• Использование прошивания вместо коагуляции дорзального венозного комплекса: предотвращение имбибиции тканей и улучшение удержания мочи.
• Выполнение простатэктомии перед лимфаденэктомией: приоритет основного этапа операции на случай необходимости экстренного завершения.
• Удаление уретрального катетера не ранее пятых суток: предотвращение острой задержки мочеиспускания из-за отека.

Обсуждение

• Вопрос: Ваше мнение по поводу сохранения шейки? Вывод: Хирург старается всегда, когда есть возможность, выполнять сохранение шейки как этап операции, но отмечает, что чем больше объём железы, тем меньше шансов сделать шейку нормальных подкалиберных размеров.

• Вопрос: Что по поводу срочной гистологии? Как вы видите, необходимо технически делаете или нет? Вывод: В рутинной практике срочную гистологию не используют; она применяется только при сохранении сосудистых и нервных пучков, когда пациент настаивает на проверке инвазии. Точность этого исследования не стопроцентная и часто не совпадает с плановыми результатами, поэтому лучше его не использовать, чтобы не обнадеживать лишний раз.

• Вопрос: Скажите, пожалуйста, обшивание дорзально-венозного комплекса — это как бы обязательная опция? Вывод: Никаких догм нет: один опытный хирург прошивает комплекс в самом начале и имеет прекрасные результаты, другой (сам отвечающий) не прошивает, а выжигает, кто-то коагулирует. Главное — понимать анатомию и что именно делаешь, так как неумелое прошивание может повредить элементы сфинктера.

• Вопрос: А если анастомоз лапароскопически, то тяжело в натяжении. Какие-то хитрости, тонкости — поделитесь? Вывод: Если тяжело, можно попросить ассистента нажать на промежность или сделать тракцию/контртракцию пузыря. Каких-то других особых хитростей нет.

• Вопрос: Что делать, если при цистограмме есть дефект анастомоза? Вывод: При небольших дефектах (краевых) достаточно ушивания и укрепления; все остальные случаи требуют длительного дренирования (3–5 недель) уретральным катетером с формированием предпузырного пространства. Повторные реконструкции в ближайшем периоде не выполнялись.

• Вопрос: А какая цистограмма — обычная рентгеновская или микционная КТ-цистограмма? Вывод: В клинике выполняют обычную рентгеновскую цистограмму (наполнение до 150 мл). Полностью согласны, что есть пациенты, у которых на обычной цистограмме нет затека, но позже возникают проблемы, хотя таких немного. КТ-микционная цистография часто не совпадает с данными обычной.

• Вопрос: Почему именно такой выбор — ультразвуковых ножниц? Почему не нравится Гармоник или Олимпас? Вывод: Выбор обусловлен тем, что в клинике уже был аппарат SonoSurg, когда хирург пришёл работать. У него есть плюсы, но есть и минусы: инструмент тяжёлый, и хирург связывает боль в правой кисти именно с работой этим девайсом.

Заключение Выполнена роботическая простатэктомия с левосторонней тазовой лимфаденэктомией по поводу рака предстательной железы промежуточного благоприятного риска. Операция проведена с техническими особенностями: прошивание дорзального венозного комплекса, реконструкция шейки мочевого пузыря по методике теннисной ракетки и герметизация анастомоза клеем.