Али С.Х. — Лазерная трансуретральная энуклеация аденомы предстательной железы

Али С.Х. - Лазерная трансуретральная энуклеация аденомы предстательной железы

Суть вмешательства

Выполняется энуклеация аденомы предстательной железы с использованием тулиево-волоконного лазера (TuFLEP). Основная задача — найти правильный слой между аденомой и хирургической капсулой, выделить аденому единым блоком (методика EnBloc) и выполнить гемостаз с последующей морцелляцией.

Ход операции по этапам

1. Начало диссекции и работа с лазером Хирург использует Fiber-лазер (волоконный лазер). Преимущество — короткая длина волны, позволяющая делать кавитацию, но при этом происходит карбонизация ткани. В первой итерации это была резекция, сейчас — энуклеация. Хирург заходит во второй слой с другой стороны. Используется комбинация двух лазеров: тулиево-волоконный (кварцевое волокно) с диодной подкачкой — это квази-непрерывный лазер. В отличие от гольмиевого лазера (YAG, активируется флеш-лампой, есть водное охлаждение, дает высокую пиковую мощность и разрывает ткани), тулиевый лазер делает отличную гидродиссекцию, так как его эффекты ассоциированы с хромофорами (вода).

2. Апикальная диссекция и идентификация семенного бугорка (свинтера) Хирург выполняет апикальную диссекцию, чтобы увидеть сфинктер. На 12 часах он отходит назад и видит волокна. Ближе к сфинктеру энуклеация (воздействие энергии) нежелательна. Необходимо отсечь аденому от свинтера. Хирург видит натянутые волокна и отсекает их — это ранняя диссекция, левая сторона. Затем отсекает правую сторону от аденомы и обходит на 12 часах заново.

3. Соединение слоев и работа с апексом Хирург соединяет слой на 12 часах и планирует соединить апекс с двух сторон. Входит в апекс с противоположной стороны. Соединившись наверху в апексе, волокна дорабатывает, используя методику еn-block (цельное удаление). Создается один единственный слой. Хирург отходит назад, чтобы понять, где досечь, чтобы аденома была единым блоком.

4. Ирригация и работа с правой долей Ирригация осуществляется системой «падающая вода» (давление 60–70 см водного столба). Хирург отмечает, что правая доля выталкивается из-за узла. Он выделяет правый узел, дорабатывает сверху, соединяется в один слой. Проверяет слой, зайдя с левой стороны, и переходит на правую сторону.

5. Вход в мочевой пузырь и завершение диссекции Хирург готовится войти в апикальный слой. Видит слой и слизистую мочевого пузыря. Выполняет диссекцию для этого слоя. Обходит аденому, чтобы не провалиться в мочевой пузырь (это может снизить давление и вызвать кровотечение). Работает в сухом поле. Обходит практически всё.

6. Завершение энуклеации и переход к морцелляции Хирург делает 360 градусов, хорошо коагулирует и переходит к морцелляции. Отмечает, что из-за длительного периода на дезагрегантах есть сосудистые проблемы, поэтому требуется тщательный гемостаз. Работает с правой долей.

Ключевые технические моменты

• Выбор лазера: Используется тулиево-волоконный лазер (TuFLEP). Оба лазера (гольмиевый и тулиевый) имеют свои преимущества и недостатки. Главное — знать их и понимать, когда применять.
• Мощность лазера: Работа ведется на 40 Вт (левая педаль, пиковая мощность) и 37,5 Вт (правая педаль, для коагуляции).
• Поиск слоя: Ключевой момент — найти правильный слой. В литературе есть мнение, что надо найти area cribrosa за семенным бугорком. Лазер (особенно гольмиевый) производит гидродиссекцию, после чего происходит разрыв. Доступ делается серповидный, типичный, эякуляторно-протективной методики. Дифференцировка слоев — это вопрос насмотренности.
• Техника диссекции: Хирург немного "ложится" на аденому, подтягивая ее для удобства работы (создание тракции). Лазер работает бескровно, без карбонизации (хотя в одном моменте карбонизация появилась).
• Ирригация: Используется система «падающая вода» (давление 60–70 см водного столба). Активная ирригация не применяется.
• Гемостаз: Коагуляция производится в конце поля при помощи биполяра. Из-за длительного приема антикоагулянтов (дезагреганты) требуется тщательный гемостаз. Хирург использует валик и петлю для коагуляции.
• Объем аденомы: Аденома 90 кубиков. Хирург отмечает, что узлы маленькие, но вес сухого остатка покажет. У пациента была хроническая задержка мочи около 250 мл, но мочевой пузырь компенсирован, не трабекулярный.