Лебедева А.А. - Этапность диагностики нарушения мочеиспускания

Диагностический подход уролога: исключение органической обструкции перед направлением к нейроурологу

Клиническое мышление и физикальный осмотр как основа диагностики

В современной урологической практике наблюдается тревожная тенденция к лечению анализов вместо пациента. Врачи всё чаще доверяют заключениям специалистов ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии и МРТ, забывая о фундаментальной важности клинического мышления и тщательного физикального осмотра. Приём должен начинаться с разговора с пациентом, а уже затем — с анализа принесённых обследований. Осмотр пациента является обязательным этапом диагностики и включает сбор жалоб, осмотр половых органов, мошонки, открытие головки полового члена. К сожалению, до сих пор встречаются случаи, когда пациенты приходят с жалобами и рассказывают: «Вы первый уролог, который посмотрел мне простату, мошонку, открыл головку полового члена». Это недопустимо и свидетельствует о неполном обследовании.

Критические клинические примеры последствий неполного осмотра

Особенно ярким примером последствий пренебрежения физикальным осмотром стал случай пациента из Кузбасса в возрасте чуть за 40 лет, поступившего в урологическое отделение с терминальной почечной недостаточностью. У пациента развился уретерогидронефроз и нефросклероз при креатинине выше 1000 мкмоль/л — всё это на фоне рубцового фимоза. Этот пациент уже перешёл точку невозврата и стал зависимым от хронического диализа. Достаточно было снять штаны с пациента — и трагедии можно было бы избежать. При наличии у пациента предыдущих операций или внутриуретральных диагностических процедур обязательно необходимо осматривать наружное отверстие уретры (меатус), разводить губки уретры для оценки проходимости — всё, что можно оценить визуально, должно быть осмотрено в обязательном порядке.

Практические рекомендации по диагностике нижних мочевых путей

Заполнение шкалы IPSS и дневника мочеиспускания являются важнейшими диагностическими инструментами. Интересный практический лайфхак: пациенты часто пренебрегают заполнением дневника мочеиспускания, ссылаясь на забывчивость или отсутствие времени. Эффективным мотивационным фактором становится объяснение пациенту, что правильное заполнение дневника позволит избежать множества дорогостоящих исследований. Достаточно ручки, листочка и мерного стаканчика — и пациент экономит деньги в своём кошельке. Этот подход демонстрирует высокую эффективность в клинической практике.

Обязательными диагностическими этапами являются:

• Общий анализ мочи и бактериологическое исследование при необходимости
• Определение простатспецифического антигена (ПСА) у мужчин старше 40 лет — исследование следует начинать именно с этого возраста, учитывая значительное «омоложение» онкологических заболеваний предстательной железы
• Ультразвуковое исследование с обязательным определением объёма остаточной мочи непосредственно после мочеиспускания (а не через 40 минут, как иногда ошибочно делают)
• Урофлоуметрия и при необходимости — цистоскопия

Клинические кейсы: значение визуальной оценки внутриуретрального компонента

Первый клинический пример — мужчина 51 года, направленный к нейроурологу на КУДИ с жалобами на мочеиспускание в несколько этапов и затруднённое мочеиспускание по утрам. По шкале IPSS — всего 3 балла. По данным УЗИ объём мочевого пузыря достигал литра при остаточной моче 800 мл. Объём предстательной железы по ТРУЗИ был небольшим — от 24 до 40 мл в разных исследованиях. Максимальная скорость потока мочи по урофлоуметрии составляла всего 5 мл/сек при объёме выделенной мочи около 80 мл и остатке почти 290 мл — всё это на фоне приёма альфа-адреноблокаторов.

Эндоскопическая картина показала обструкцию аденомой с внутриуретральным компонентом, вызывающим застой мочи и изменения трибекулярной стенки мочевого пузыря. В такой ситуации при небольшом объёме аденомы ТУР не рекомендуется из-за риска образования обширных рубцовых изменений в шейке мочевого пузыря, которые впоследствии крайне сложно корректировать. Оптимальным решением стала инцизия по типу «Мерседеса» в положениях 12, 5 и 7 часов с удалением лишь небольшого экзофитного фрагмента аденомы. Через месяц после операции у пациента наблюдалась показательная кривая урофлоуметрии: объём выделенной мочи 300 мл, максимальная скорость потока 22,4 мл/сек, остаточная моча снизилась до 60–70 мл. Без устранения инфравизикальной обструкции любая другая терапия была бы неэффективной.

Второй клинический пример — молодой мужчина 27 лет, также направленный к нейроурологу на КУДИ с жалобами на затруднённое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость натуживания, учащённое мочеиспускание, периодические императивные позывы и спазм в промежности, усиливающийся при наполнении мочевого пузыря и уменьшающийся после мочеиспускания. Жалобы сохранялись с 12–13 лет при отсутствии операций, травм и инфекционно-воспалительных заболеваний в анамнезе. Объём остаточной мочи составлял 50% от исходного, максимальная скорость потока мочи — всего 5 мл/сек.

При ретроскопии выявлена стриктура уретры, через которую чудом прошёл катетер во время КУДИ. Для определения протяжённости стриктуры выполнена уретрография, подтвердившая непротяжённый характер сужения. Пациенту выполнена оптическая уретротомия с полным восстановлением функции мочевого пузыря и исчезновением всех симптомов. Важно не бояться этой процедуры и не оберегать пациентов от инвазивных исследований — отказ от уретроскопии подвергает пациентов большему риску не восстановить функцию мочевого пузыря.

Фармакологическая поддержка после инвазивных процедур

Для обезболивания пациентов после катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии и других инвазивных вмешательств на мочевом пузыре и уретре существует препарат феназопиридин — единственный уроанальгетик, созданный специально для этих целей. Препарат начинает действовать уже через 20 минут, устраняет учащённые позывы и эффективно обезболивает. Короткий курс применения — 2 таблетки 3 раза в день в течение 2 дней — достаточен для обезболивания. Важно предупреждать пациентов о сильном окрашивании мочи в оранжевый цвет во избежание паники.

Заключение: ответственность уролога перед пациентом

Уролог должен гарантированно завершить своё обследование и исключить инфравизикальную органическую обструкцию перед направлением пациента к нейроурологу. Только такой подход обеспечивает комплексную диагностику и эффективное лечение пациентов с нарушениями мочеиспускания. Физикальный осмотр, тщательный сбор анамнеза и визуальная оценка мочевых путей остаются фундаментом урологической диагностики, несмотря на развитие современных технологий визуализации.