Ломанова Г.А. - Невоспалительные дерматозы вульвы и промежности

Хронический зуд вульвы: дерматологические причины и онкологические риски в практике уролога и гинеколога

Клиническая проблема пациенток с хроническим зудом и ошибки в диагностике

Хронический зуд в области половых органов у женщин представляет собой частую клиническую проблему, с которой пациентки обращаются как к гинекологам, так и к урологам. Типичная ситуация: женщина длительно лечится от предполагаемого кандидоза, несмотря на отсутствие патогенных грибов в мазках или обнаружение лишь единичных дрожжевых клеток. Проводится обследование партнёра, назначаются повторные курсы противогрибковой терапии без эффекта. При отсутствии выявленной инфекционной причины пациентке зачастую даётся рекомендация «полечить голову», что игнорирует реальную органическую патологию. Между тем за маской хронического зуда могут скрываться серьёзные дерматологические заболевания с потенциальным онкологическим риском, требующие своевременной диагностики и адекватного лечения.

Склеротрофический лихен: наиболее частый дерматоз вульвы с онкологическим потенциалом

Склеротрофический лихен (ликен склерозус) является наиболее распространённым дерматозом вульвы, однако многие специалисты не учитывают его возможность у девочек препубертатного возраста — до наступления менструаций. На самом деле заболевание встречается у девочек не так уж редко, а в репродуктивном и особенно постменопаузальном периодах его частота значительно возрастает. Клинически проявляется истончением кожи, появлением белых бляшек, утратой кожного рисунка, приобретением пергаментоподобной консистенции тканей. Кожа легко травмируется, рвётся, женщина не может вести половую жизнь. Часто возникают проблемы с мочеиспусканием из-за сращения половых губ — пациентки жалуются, что «струя пошла не туда», моча отклоняется в сторону. Критически важно понимать: при отсутствии лечения хроническое воспаление на фоне склеротрофического лихена в 6% случаев может приводить к развитию онкологических заболеваний вульвы. Заболевание развивается постепенно, и своевременное выявление на ранних стадиях позволяет предотвратить тяжёлые последствия — сращение губ, полную облитерацию уретры, онкотрансформацию.

Красный плоский лишай: агрессивный дерматоз с полиморфной клинической картиной

Красный плоский лишай встречается реже склеротрофического лихена, но отличается большей агрессивностью, хуже поддаётся лечению и чаще рецидивирует. Клинически может проявляться папулами, язвочками, красными пятнами, что приводит к диагностическим ошибкам — заболевание путают с рецидивирующим герпесом, кандидозом с изъязвлениями или неспецифическим вульвитом. Пациентки годами получают неправильное лечение. Важный диагностический маркер — возможное одновременное поражение слизистой оболочки рта (язвы, эритема), поэтому при подозрении на красный плоский лишай необходимо спрашивать о состоянии полости рта. Особую сложность представляет поражение шейки матки: при контрольном осмотре через три месяца у пациентки с красным плоским лишаем вульвы была обнаружена шейка матки с выраженной патологией, напоминающей рак. Биопсия подтвердила красный плоский лишай шейки матки — заболевание может маскироваться под онкологический процесс и требует морфологической верификации. Поражение может распространяться на уретру с облитерацией наружного отверстия, сопровождаться синюшными пятнами на коже. Хотя переход в онкологию происходит реже, чем при склеротрофическом лихене, страдания пациенток значительно выражены.

Хронический простой лишай (нейродермит): воспаление без атрофии

Хронический простой лишай (нейродермит) характеризуется постоянным воспалением, часто с аллергическим компонентом. Гинекологи могут ошибочно принимать его за склеротрофический лихен, однако ключевое отличие — отсутствие атрофии и, напротив, усиление кожного рисунка с формированием гиперкератоза. Отличительная особенность — жуткий зуд, не позволяющий женщинам спать ночами. Назначение антидепрессантов (психотерапевтами) может несколько снизить субъективное восприятие зуда, но сам зуд сохраняется. Это наиболее мучительная для пациенток форма дерматоза вульвы.

Дисплазия вульвы: предраковое состояние на фоне хронического дерматоза

Дисплазия вульвы (VIN — vulvar intraepithelial neoplasia) представляет собой предраковое состояние с двумя основными вариантами. Usual-type VIN (uVIN) ассоциирован с вирусом папилломы человека и лучше поддаётся лечению. Дифференцированный тип VIN (dVIN) не связан с ВПЧ, лечится хуже и быстро прогрессирует в инвазивный рак. Важный клинический факт: дисплазия вульвы чаще всего развивается на фоне хронического нелеченного дерматоза (склеротрофического лихена, красного плоского лишая), а не возникает на «пустом месте». Поэтому любой запущенный дерматоз вульвы должен рассматриваться как потенциальный предрак. Даже небольшие пятна или изменения на фоне лихена требуют морфологической верификации.

Атрофия вульвы: недооценённая причина зуда в менопаузе и лактации

Атрофия вульвы, развивающаяся в менопаузе и во время лактации, является самой благоприятной причиной зуда — она прекрасно поддаётся лечению. Многие специалисты забывают, что в период грудного вскармливания у женщин развивается гипоэстрогения, что также приводит к атрофическим изменениям слизистой. В этот период сексуальная активность часто сохраняется (рождение ребёнка не отменяет интимных отношений), но половая жизнь становится болезненной из-за сухости и истончения тканей. Женщины терпят боль, плачут, но продолжают жить половой жизнью через страдания. Распространённость атрофии вульвы достигает 60%, по некоторым данным — до 90%, однако лечение получают лишь 25% пациенток, несмотря на его высокую эффективность.

Критерии для морфологической верификации и техника биопсии

Любое образование на вульве, не исчезающее в течение 4–6 недель, требует обязательной морфологической верификации. Это касается пятнышек, язвочек, трещин, папул, хронических не заживающих дефектов. Особое внимание следует уделять девочкам — они также могут страдать дерматозами вульвы. Биопсия вульвы проводится легко и безопасно. Предпочтительный инструмент — дермапанч (круглый скальпель различного диаметра), которым берётся столбик ткани с патологического участка и краем здоровой ткани. При наличии изъязвления биопсию берут не из центра язвы, а с её края. Обезболивание проводится местно. Электрохирургическая петля или фульгурация нежелательны — они травмируют края ткани, что затрудняет гистологическую интерпретацию. Морфологи высоко ценят препараты, полученные дермапанчем. Критически важен выбор квалифицированного патоморфолога, способного поставить точный диагноз, а не ограничиваться формулировкой «хронический неспецифический воспалительный процесс», которая не даёт клинических ориентиров для лечения.

Принципиальные различия в лечении дерматозов вульвы

Подход к лечению полностью зависит от установленного диагноза. При склеротрофическом лихене назначаются топические кортикостероиды высокой активности. В качестве второй линии терапии могут применяться ингибиторы кальциневрина, а также современные методы: плазмотерапия, биоревитализация гиалуроновой кислотой, лазерное и радиочастотное воздействие. При красном плоском лишае категорически противопоказаны плазмотерапия и лазерное лечение — они могут усугубить течение заболевания. Основа терапии — топические кортикостероиды, а в тяжёлых случаях — системные препараты (гидроксихлорохин) под контролем дерматолога. При нейродермите применяются фотодинамическая терапия, лазерная абляция или хирургическое иссечение. Менопаузальная атрофия прекрасно купируется топическими эстрогенами — женщины отмечают улучшение уже через две недели лечения.

Необходимость мультидисциплинарного подхода

Пациентки с хроническим зудом вульвы страдают преимущественно от дерматологических заболеваний, однако обращаются к гинекологам и урологам. Эффективная помощь требует объединения усилий гинекологов, дерматологов, урологов, психотерапевтов и патоморфологов. Если женщина принимает антидепрессанты, но продолжает испытывать зуд, это сигнал о возможной упущенной органической патологии. Правильно поставленный диагноз экономит время, улучшает качество жизни пациентки, предотвращает онкологические осложнения и спасает жизнь. Каждый специалист, принимающий таких пациенток, должен помнить: за хроническим зудом может скрываться серьёзная патология, требующая не просто симптоматического лечения, а точной диагностики и патогенетической терапии.