Лучшие технологии в равнодушных руках – риски на миллионы рублей

Гуров Д. Р. - Лучшие технологии в равнодушных руках – риски на миллионы рублей

Влияние технологии и человека в хирургии

Докладчик продолжил обсуждение влияния технологии на человека и человека на технологию. В его представлении роботическая (робот-ассистированная) хирургия является следующей эволюцией минимально инвазивной хирургии. Было подчёркнуто, что лучшие технологии в руках равнодушных, немотивированных коллективов — это огромные риски на сотни миллионов рублей.

Вопрос о приоритете мыслей перед операцией

Для разминки аудитории был задан вопрос: кто из присутствующих утром перед операционным днём думал о конкретном пациенте, результатах обследования, доступах и возможной тактике в хирургии?

Главный вопрос: не кто сильнее, а как взаимодействовать

Докладчик отмечает, что главный вопрос сегодня заключается не в том, кто сильнее — хирург или технология. Ответ на это очевиден. Ключевая проблема в другом: готова ли команда клиники внедрить технологию в устойчивую рутинную практику, чтобы использовать её каждый рабочий день.

Риски неподготовленной среды для технологий

Лучшие технологии в неподготовленной среде становятся не источником успеха, а источником риска, дискредитации методики и выгорания персонала, что часто приводит к финансовым потерям. Никакая технология, даже роботическая с поддержкой AI, сама себя не внедрит. Для этого требуются подготовленные люди, работающие по понятным, расписанным ролям, а также среда, где можно в безопасных условиях пройти путь освоения и тиражирования методики.

Парадокс оснащения малоинвазивной хирургии

Следуя этой логике, можно наблюдать парадокс оснащения технологиями малоинвазивной хирургии (МИХ). В клиниках, где уже закуплены сложные системы, включая роботические, фактическая и экономическая эффективность их использования часто существенно ниже ожидаемой. Докладчик не приводит точных цифр, так как полагаться на них в стране ненадёжно, но по ощущениям, встречающимся повседневно, ситуация именно такова.

Три ключевых дефицита внедрения технологий

Среди ключевых дефицитов, препятствующих эффективному внедрению, выделяются три основных. Дефицит 1: ординаторы не имеют базовой школы МИХ. Дефицит 2: не хватает подготовленных операционных сестёр и инженеров. Дефицит 3: почти негде учиться системно вне стресса операционной, при том что ошибки и в операционной, и в ЦСО обходятся слишком дорого.

По мнению докладчика, существует три основных дефицита, с которыми сталкиваются в современной урологии. Первый — это молодые доктора, приходящие из ординатуры и интернатуры. По оценкам преподавателей, они «стерильны»: у них отсутствует базовая школа минимально инвазивной хирургии (МИХ), а у некоторых — и базовая школа открытой хирургии. Второй дефицит — нехватка подготовленных сестер в операционном блоке; по приблизительным оценкам, по стране не хватает около тридцати тысяч таких специалистов. Третий дефицит касается инженеров, способных не только что-то спаять или починить, но и поддерживать устойчивую, бесперебойную работу сложной операционной. Такие специалисты встречаются буквально единицами, и системно обучить их вне стрессовых операционных условий практически негде.

При этом ошибки в операционной и в центральном стерилизационном отделении (ЦСО) обходятся слишком дорого. Докладчик подчеркивает, что, несмотря на активные работы в направлении полностью автономных операций, на текущем этапе речь идет лишь о вспомогательных технологиях. В клиниках уже закуплены сложные системы, включая роботические, но фактическая эффективность их использования часто ниже ожидаемой.

Переход от ручного мастерства к алгоритмам

Докладчик обращает внимание на то, что современная хирургия движется от ручного мастерства к алгоритмам, цифровым контурам и цифровому сопровождению — от романтической героики хирургических будней к предсказуемости результатов вмешательства. Старые навыки и модели работы начинают мешать освоению новых технологий: чем сложнее и умнее техника, тем опаснее внедрять её в старую организационную среду. Это сравнимо с попыткой проехать на «Ламборджини» по грунтовой просёлочной дороге — результат очевиден.

Кривая обучения в хирургии

Говоря о подготовке коллег, докладчик приводит типичную кривую обучения, взятую из холецистэктомии как наиболее массовой лапароскопической операции. На ней выявляется опасный порог ложной уверенности — 23–30 операций, когда риск ошибок крайне высок. Именно в этот момент хирург, осваивающий технологию, требует помощи эксперта с более высоким опытом.

В отношении нозологии, обсуждаемой на конференции, ситуация выглядит несколько лучше. Как отметил профессор Белиев, для достижения высокого мастерства при выполнении как лапароскопической радикальной простатэктомии (LRP), так и робот-ассистированной радикальной простатэктомии (RARP) необходимо провести не менее ста операций — в зависимости от рук и оборудования.

На слайдах представлены данные о парадоксах оснащения технологиями малоинвазивной хирургии (МИХ). В клиниках уже закуплены сложные системы, включая роботические, но фактическая эффективность их использования часто ниже ожидаемой. Выделены ключевые дефициты: ординаторы не имеют базовой школы МИХ; не хватает подготовленных сестёр и инженеров; почти негде учиться системно вне стресса операционной, при этом ошибки в операционной и в центральном стерилизационном отделении (ЦСО) обходятся слишком дорого.

Приводятся данные по кривой освоения в LRP и RARP: результаты самой операции улучшились после 15 процедур (лапароскопия), онкологические результаты — после 45, при этом функциональное улучшение наблюдалось позже. Для достижения высокого мастерства при выполнении LRP и RARP может потребоваться проведение сотен операций. Докладчик подчёркивает, что разницу создают не каталожные характеристики, а инженерная готовность, обученность команды и культура разбора ошибок.

Разница результатов при одинаковых технологиях

При наличии одной и той же технологии результаты в разных клиниках могут кардинально различаться. Разницу создают не каталожные характеристики приобретенного оборудования, а так называемая инженерная готовность — обученность и слаженность работы команды, а также культура разбора ошибок.

В качестве примера приводится обобщенная ситуация из реальной клинической практики — Клиника А. В ней отсутствует подготовленный инженер, который выступает связующим звеном между технологией и персоналом операционного блока. Персонал не понимает или не доверяет оборудованию, не соблюдает СОПы и СанПиНы. В итоге оптика не показывает, инструменты выходят из строя, оборудование постоянно отказывает. Быстро формируется оценочное мнение как у персонала, так и у администрации: «оборудование плохое». Возникает текучка и выгорание дорогостоящего персонала, и в конечном счете инвестиции не достигают цели, а методика деградирует.

Противоположная ситуация складывается в Клинике Б. Там в оперблоке работает подготовленный инженер, а обученный персонал оперблока и ЦСО говорит на одном языке. Работа ведется строго по регламентам, роли четко расписаны, а внутренний разбор любой ситуации является регулярной практикой. Как результат — отсутствие серьезных отказов, жизненный цикл оборудования близок к заявленному. Отмечается более низкий уровень стресса, высокая удовлетворенность работой и вовлеченность персонала в успех. Инвестиции окупаются, а технология успешно тиражируется.

Вопрос финансирования и поддержки технологий

Возникает ключевой вопрос: кто заплатит за удачу? Готова ли клиника, уже инвестировавшая в технологии (роботов, большие комплексы сложного лапароскопического оборудования), платить за дообучение персонала? Ни робот, ни искусственный интеллект, ни даже обычный эндоскопический инструмент не смогут восполнить пробелы подготовки людей в операционном блоке и смежных службах. Ответ очевиден: никак, потому что решение не только в покупке технологии. Должна существовать система инженерного и клинического сопровождения.

Был сделан вывод, что должны существовать как минимум два контура поддержки сложных технологий в операционной. Первый контур — инженерное сопровождение. Это не ремонт по запросу, а наличие в операционном блоке сертифицированных производителем инженеров, которые обеспечивают работоспособность сложной техники в режиме 24/7 или 24/5 в зависимости от клиники. Второй контур — клиническое сопровождение: необходимо научиться и научить людей встраивать технологию в повседневную рутину, снижая стресс и удерживая персонал в парадигме освоения новых технологий.

Внедрение технологии в рутинную практику — непростая задача. Она требует научить персонал справляться со стрессами, возникающими на контакте между оборудованием и людьми, а также удерживать их в парадигме освоения новых технологий, чтобы в конечном итоге эти технологии были имплантированы в сознание тех, кто работает с ними каждый день. Если коротко — технологии нужен сервис и среда внедрения. В этом могут помочь не только эксперты-хирурги, владеющие мануальными навыками и знающие нозологические единицы, но и эксперты-психологи, реабилитологи, способные подключиться к системе повышения качества и надёжности работы живого персонала в технологических пространствах.

Был сделан вывод о необходимости построить центр компетенций — место, где мотивированные специалисты будут контактировать с технологиями в стрессовой среде операционной. Цикл обучения в таком центре построен по принципу переноса ошибки на тренажёр или к тренеру, с возможностью симуляции, сервисной логикой и обработкой инструментов.

Выделяются два контура поддержки технологий. Первый контур — инженерный (OES или MEOS): переход от ремонта «по запросу» к постоянному присутствию сертифицированного инженера на площадке, обеспечивающему работоспособность оборудования 24/7. Второй контур — клиническое сопровождение: встраивание технологии в рутину, снижение стресса и удержание в парадигме освоения новых технологий.

Победитель — хирургическая команда

Победителя в споре «Человек или Робот» на сегодняшний день нет. Выигрывает та хирургическая команда, которая умеет превращать технологии в безопасную и каждодневно воспроизводимую практику. Такая команда должна как минимум уметь правильно обеспечить и контролировать положение пациента, провести докинг и ассистировать на весь ход выполнения операций, уметь держать камеру, вязать узлы, работать за консолью и держать джойстики, а также поддерживать срок службы оборудования и инструментов. Важно уметь обеспечивать и использовать аналитику, в том числе объективной диагностики, применять методики и возможности ИИ, иметь мотивацию не останавливаться на достигнутом и уметь делиться своим мастерством.

Согласно прогнозам, к 2032 году ожидаемый рост числа робот-ассистированных вмешательств составит пять миллионов операций. В первую очередь это касается гинекологии, колоректальной хирургии и урологии. Робот-ассистированные операции будут переводиться в амбулаторный режим, причём возглавлять этот перенос будут процедуры в общей абдоминальной хирургии и гинекологии — это происходит, начиная с США.

Технология без человека — амбициозного, вовлечённого в своё дело, мотивированного учиться, познавать и делиться — это дорогой, очень опасный, но, к сожалению, металлолом.