Марченко В.А. - Нейропатические тазовые боли

Нейропатические тазовые боли: взгляд врача-невролога для урологической практики

Введение: актуальность неврологического подхода в диагностике тазовых болей

Врач-невролог Марченко Владислав Александрович в своём выступлении подчёркивает критически важный аспект современной практики: несмотря на декларируемую необходимость мультидисциплинарного подхода и участия невролога в команде специалистов, на практике назначения и заключения невролога зачастую игнорируются. Распространённая ошибка — проведение только МРТ поясничного отдела позвоночника у пациентов с болью в области мочевого пузыря, полового члена, органов промежности или распространяющейся в ногу. При этом объём исследования ограничивается этим исследованием, после чего пациента направляют к неврологу. Однако ключевой момент заключается в том, что нервы, ответственные за тазовую боль, выходят не из поясничного отдела. Даже если некоторые из них берут начало в поясничном отделе, они проходят через посредника — поясничное сплетение. Клинически значимая грыжа в поясничном отделе вряд ли будет проявляться тазовой болью как основным симптомом, поскольку корешок на этом уровне неселективно иннервирует одновременно ногу, тазовые органы, ягодицы и промежность. Такие пациенты представляют собой более сложные случаи с сочетанием не только невралгии, но и выраженных нейропатических радикулярных симптомов.

Классификация типов боли при хроническом тазовом болевом синдроме

Боль у пациентов с хронической тазовой болью может быть разделена на четыре основные вариации. Нотоцептивная (соматическая) боль — одна из самых частых разновидностей, к которой относится, например, миофасциальная боль. Нейропатическая боль, являющаяся основной темой доклада, возникает при раздражении или повреждении периферического нерва. Психогенная или дисфункциональная боль отражает центральные механизмы формирования болевого синдрома. Наконец, смешанная боль сочетает органическую, дисфункциональную и центральную составляющие. К этой категории относятся комплексный регионарный болевой синдром, синдром хронической тазовой боли, послеоперационные боли, синдром раздражённого кишечника и другие варианты. Хронической тазовой болью считается любая боль, локализующаяся ниже пупка и выше колена и длящаяся не менее трёх месяцев.

Клиническая характеристика нейропатической боли и её отличие от других типов

Особое внимание следует уделить принципиальному отличию нейропатической боли по характеру ощущений. Каждый человек, ударившись локтем и почувствовав ощущение удара током в мизинец и безымянный палец, испытал именно нейропатическую боль. Большинство болевых ощущений, которые воспринимаются пациентами и даже коллегами-врачами как «нейропатические», на самом деле к нейропатической боли не относятся. Истинная нейропатическая боль проявляется жжением, покалыванием, ощущением болезненного холода или удара током и распространяется строго в зону иннервации конкретного поражённого нерва. Миофасциальная боль, являясь разновидностью нотоцептивной, проявляется повышенным тонусом мышц и наличием триггерных точек, что клинически определяется при осмотре тазового дна, неврологическом осмотре, проведении тестов натяжения и мануально-мышечного тестирования.

Центральная сенситизация как компонент хронической тазовой боли

У пациентов с синдромом хронической тазовой боли, как правило, присутствуют все компоненты боли — и миофасциальная, и нейропатическая. Если пациент страдает более полугода, у него, как правило, развивается явление центральной сенситизации. Это адаптивное нейрофизиологическое явление включает нейробиологические изменения в нейронах дорсального рога спинного мозга: повышение возбудимости, усиленную синаптическую передачу и снижение торможения болевых сигналов. Морфологически это проявляется изменением экспрессии и функции белков.

Ключевые нервы в структуре синдрома хронической тазовой боли

Среди нервов, которые могут быть диагностированы в структуре синдрома хронической тазовой боли, выделяются следующие. Подвздошно-подчревный нерв иннервирует кожу над лобком и боковую часть ягодичной области. Подвздошно-паховый нерв у мужчин иннервирует кожу корня полового члена и мошонки, у женщин — кожу лобка и больших половых губ, а также кожу медиальной части бедра и нижнюю порцию брюшных мышц; при его нейропатии может наблюдаться слабость этих мышц. Бедренно-половой нерв: его половая ветвь иннервирует кожу мошонки и больших половых губ у женщин, прилегающую область промежности; на этом нерве замыкается кремастерный рефлекс, и его снижение при осмотре позволяет заподозрить нейропатию. Половой нерв — самый важный и популярный в диагностике тазовой боли — является смешанным, несущим помимо соматической также парасимпатическую вегетативную иннервацию, что влияет на мочеиспускание, дефекацию и половую функцию.

Финские критерии диагностики нейропатии полового нерва

Для упрощения диагностики полового нерва разработаны Финские критерии (в тексте упоминаются также как «Нанские»). Согласно этим критериям, нейропатия полового нерва проявляется болью в зоне иннервации от ануса до пениса по типу жжения, покалывания, прострела или ощущения болезненного холода. Боль резко усиливается в положении сидя и проходит в положении лёжа либо стоя. При невропатии этого нерва отсутствует нарушение объективной чувствительности. Диагноз подтверждается купированием боли при блокаде полового нерва. В рамках диагностики иногда применяется УЗИ нерва с оценкой скорости кровотока по половой артерии, поскольку нервы в организме всегда проходят вместе с артериями, и механическое пережатие может быть заподозрено по изменению скорости кровотока — артерию сжать проще, чем нерв.

Концептуальное различие между невралгией и нейропатией

Важнейший момент для понимания — различие понятий невралгии и нейропатии. Невралгия — это любое болезненное ощущение нейропатического характера (жжение, покалывание, прострел) по ходу любого из перечисленных нервов; при этом всегда присутствует боль, но не всегда нарушена функция нерва. Нейропатия же характеризуется нарушением функции нерва, которое может наблюдаться без боли и выявляться в виде значимых изменений на электронейромиографии (ЭНМГ). Интересный факт: у группы людей без каких-либо симптомов при проведении ЭНМГ у доброй половины можно обнаружить те или иные изменения — снижение скорости проведения импульса, аксонопатию. Однако не у всех эти изменения сопровождаются симптомами. И наоборот, у пациентов с выраженной нейропатической болью на ЭНМГ может не быть никаких отклонений — присутствуют признаки раздражения нерва, но отсутствует его повреждение. Это концептуальная разница, определяющая различия в подходах к лечению.

Диагностическая блокада как ключевой метод верификации источника боли

Клинически не всегда возможно дифференцировать, какой именно нерв ответственен за формирование боли у конкретного пациента, поскольку зоны иннервации перекрывают друг друга. Даже при значимом повреждении полового нерва нарушения тактильной чувствительности при пальпации могут отсутствовать — и это абсолютно нормально. Для определения источника боли применяется диагностическая блокада: под УЗИ-контролем находят нерв и вводят периневрально анестетик. Если боль полностью купируется при блокировке конкретного нерва, это позволяет точно установить его ответственность за болевой синдром. Этот метод, возможно, является самым важным диагностическим критерием для окончательной постановки диагноза.

Уровни ущемления полового нерва и возможности декомпрессии

Классическая нейропатия полового нерва может возникать при ущемлении нерва на четырёх уровнях: на уровне мышц (подгрушевидное пространство), на уровне связок (сакроспинальная и сакротуберальная связки), в канале Алькока (канал фасции внутренней запирательной мышцы) и на уровне конечных ветвей (чаще послеоперационные или травматические повреждения). При выявлении анатомически значимой гипертрофии мышц (внутренней запирательной, грушевидной), вызывающей компрессию нерва, возможно применение ботулинотерапии указанных мышц с целью уменьшения компрессии.

Медикаментозное лечение нейропатической боли

Неврологи чаще прибегают к медикаментозной терапии, включающей неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (амитриптилин), антидепрессанты группы СИОЗС (дулоксетин в дозировке 60–120 мг в сутки), противоэпилептические препараты (прегабалин и габапентин, снижающие возбудимость нервной ткани), опиоиды (трамадол, тапентадол). При наличии мышечно-тонического компонента, приводящего к компрессии нерва, дополнительно назначаются миорелаксанты: толперизон, тизанидин или баклофен.

Немедикаментозные и хирургические методы терапии

К немедикаментозным методам относится применение ортопедической подушки для уменьшения компрессии органов промежности при сидении (боль у пациентов с нейропатией полового нерва резко усиливается именно в этом положении), методы физической реабилитации для коррекции гипертонуса мышц и транскраниальная нейромодуляция для снижения раздражительности центральной нервной системы и уменьшения центральной сенситизации. Хирургические методы подразделяются на три группы: деструктивные (пресакральная нейрэктомия, радиочастотная абляция, невротомия), анатомические (декомпрессивная хирургия при доказанной компрессии на уровне межсвязочного пространства) и нейромодуляция (сакральная инвазивная нейромодуляция, электростимуляция спинного мозга на уровне Т10–Т12, стимуляция ганглия спинномозгового корешка, электростимуляция периферических нервов). В настоящее время при неонкологических болях предпочтение отдаётся импульсной радиочастотной абляции, приводящей к обратимому «оглушению» нерва без его деструкции.

Заключение: значение мультидисциплинарного подхода

Эффективность помощи пациентам с синдромом хронической тазовой боли зависит не от виртуозного владения одним методом лечения конкретным специалистом, а от последовательности, содружественности и комплаентности всех специалистов мультидисциплинарной команды и самих пациентов. Урологам важно понимать неврологическую составляющую тазовых болей, правильно интерпретировать характер болевых ощущений, своевременно привлекать невролога и использовать диагностические возможности (включая блокады под контролем УЗИ) для точной верификации источника боли и выбора патогенетической терапии.