Международный урологический проект БРИДЖ. Новые тенденции в терапии СНМП у мужчин

Стратегии медикаментозной терапии симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин

Новые тенденции в терапии симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин

Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин представляют собой значимую международную проблему здравоохранения. По оценкам, более 1 миллиарда мужчин во всем мире страдают от данных нарушений. Почти половина мужчин в течение жизни испытывает хотя бы один симптом СНМП. Частота симптомов накопления (мочевых симптомов) составляет около 30%. От 8% до 16% мужчин имеют симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). Распространенность ГМП увеличивается с возрастом и растет каждое десятилетие. К 60–70 годам распространенность ГМП составляет от 15% до 25%.

Существует распространенный миф о том, что мужчины не страдают от ГМисследователь обсервационное исследование 2020 года показало, что ГМП недостаточно диагностируется и лечится у мужчин. В исследовании приняли участие 119 236 мужчин с симптомами ГМП, из которых только 13,8% получали специфическое лечение. В другом исследовании с участием почти 120 000 мужчин с симптомами ГМП только 14% получили специфические препараты для лечения. Таким образом, ГМП у мужчин является недооцененной проблемой как с точки зрения диагностики, так и лечения.

Симптомы ГМП проявляются нарушением накопления мочи и включают учащенное мочеиспускание, императивные позывы, никтурию с периодическим ургентным недержанием. Существует понятие «порочный круг симптомов ГМП», подразумевающее высокую частоту сочетания симптомов, обусловленных предстательной железой, и симптомов, обусловленных мочевым пузырем. У 50% мужчин наблюдается сочетание симптомов накопления и опорожнения, поэтому монотерапия у таких пациентов может быть неэффективна, и часто требуется комбинированная терапия.

Нарушения со стороны мочевого пузыря негативно влияют на качество жизни. Мужчины с ГМП могут иметь сниженную физическую активность, испытывать потерю самоуважения, тревогу и депрессию, сокращать социальные Состояние требует частого посещения туалета, что влияет на профессиональную деятельность и интимные отношения. При опросе мужчин наиболее беспокоящими симптомами оказываются не слабая струя мочи, а симптомы накопления: учащенное мочеиспускание и императивные позывы. Эти симптомы более неприятны и значительнее влияют на качество жизни по сравнению со симптомами опорожнения. Чем больше различных урологических симптомов, тем больше снижается качество жизни пациентов.

Симптомы ГМП и симптомы накопления одинаковы у мужчин и женщин, что указывает на неспецифический по полу характер данного симптомокомплекса. У многих женщин могут присутствовать симптомы опорожнения, а у мужчин — симптомы накопления.

Влияние предстательной железы на симптомы нижних мочевыводящих путей связано с инфравезикальной обструкцией. Инфравезикальная обструкция характеризуется повышенным давлением внутри мочевого пузыря и сниженным потоком мочи. У мужчин это часто обусловлено гистологическим диагнозом доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), приводящим к увеличению размеров железы. Также существует доброкачественная инфравезикальная обструкция, выявляемая при уродинамических исследованиях.

Инфравезикальная обструкция при ДГПЖ приводит к снижению потока мочи и неполному опорожнению мочевого пузыря. Существует косвенный механизм развития ГМП у мужчин, связанный с повышением чувствительности механорецепторов. Структурные изменения, возникшие из-за ишемии в стенке мочевого пузыря, приводят к его дисфункции и развитию гиперактивности детрузора. Инфравезикальная обструкция вызывает постоянные изменения в мочевом пузыре, что приводит к развитию ГМП.

Существует множество форм проявлений СНМП, и причиной может быть не только предстательная железа. Исторически считалось, что у мужчин с нарушениями мочеиспускания обязательно должна быть проблема с предстательной железой. На самом деле, причиной могут быть инфекция, простатит, опухоль, ГМП, гипоактивный мочевой пузырь, никтурия. Таким образом, нарушения мочеиспускания у мужчин представляют собой сложное сочетание различных патологий.

Медикаментозное лечение синдрома нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Лечение гиперактивного мочевого пузыря и синдрома нижних мочевых путей (СНМП) рекомендуется осуществлять поэтапно. На первом этапе применяются немедикаментозные методы: изменение образа жизни, ограничение потребления жидкости в вечернее время, отказ от курения, тренировка мочевого пузыря и лечебная физическая культура (ЛФК) мышц тазового дна. Важными компонентами начального этапа являются обучение пациентов и коррекция их ожиданий. Первичную поведенческую терапию можно комбинировать с медикаментозным лечением.

Второй линией терапии являются фармакологические препараты. Для купирования общих симптомов и симптомов опорожнения применяются альфа-адреноблокаторы. Для лечения симптомов накопления (ургентность, учащенное мочеиспускание, ноктурия), которые часто являются наиболее беспокоящим компонентом СНМП у мужчин, используются антихолинергические препараты и агонисты β3-адренорецепторов. Третьей линией лечения выступают методы нейромодуляции или введение ботулинического токсина.

Альфа-адреноблокаторы не изменяют естественное течение заболевания, однако клинические рекомендации высокой степени достоверности предписывают их использование в качестве терапии первой линии для пациентов с беспокоящими симптомами. Наиболее частым побочным эффектом является головокружение (частота 2–10%).

Среди альфа-адреноблокаторов особое место занимает тамсулозин в системе перорального контролируемого высвобождения (ОКАС). Данная система обеспечивает следующие преимущества: 1. 24-часовая эффективность за счет пролонгированного и плавного высвобождения препарата в желудочно-кишечном тракте. 2. Снижение частоты побочных эффектов вследствие отсутствия выраженного пика концентрации препарата в крови (Cmax). 3. Удобство приема: препарат можно принимать в любое время суток независимо от приема пищи, что не влияет на фармакокинетический профиль и значительно повышает приверженность пациентов к лечению.

Клинические данные показывают, что тамсулозин ОКАС в дозе 0,4 мг значительно улучшает качество жизни пациентов с ноктурией по сравнению с плацебо (среднее изменение оценки качества жизни по шкале I-PSS: -2,0 против -1,3, p = 0,0087). Доза 0,4 мг считается оптимальной для лечения СНМП на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Данная дозировка демонстрирует лучшую переносимость по сравнению с тамсулозином пролонгированного действия (MR) в той же дозе, характеризуется более низкой частотой таких побочных эффектов, как аномальная эякуляция и головокружение, а также значительно снижает выраженность ноктурии.

При применении антимускариновых препаратов и β3-агонистов адренорецепторов необходимо соблюдать осторожность у пожилых мужчин и пациентов с инфравезикальной обструкцией, особенно при объеме остаточной мочи более 250–300 мл, из-за риска задержки мочи.

Медикаментозное лечение симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ)

Симптомы накопления (ургентность, учащенное мочеиспускание, ноктурия) являются наиболее беспокоящим компонентом СНМП у мужчин. Антихолинергические препараты (АМ) демонстрируют эффективность в уменьшении ключевых симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), однако их применение требует осторожности. АМ могут вызывать задержку мочи, поэтому их не следует назначать пациентам с выраженной инфравезикальной обструкцией и объемом остаточной мочи более 250 мл. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (2026 г.) указано, что АМ противопоказаны при остаточной моче более 150 мл.

Современным альтернативным вариантом являются агонисты β3-адренорецепторов, в частности мирабегрон. Препарат обладает селективным механизмом действия: он расслабляет детрузор, увеличивая емкость мочевого пузыря, не влияя на сократимость при опорожнении и не вызывая антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, запор, диспепсия). Мирабегрон одобрен для лечения взрослых пациентов с симптомами ГМП.

Эффективность и безопасность

Клиническая программа мирабегрона включает более 10 лет исследований, 19 клинических испытаний и данные по более чем 23 000 пациентов. Препараты группы β3-агонистов показывают сопоставимую с АМ эффективность в снижении частоты ургентности и эпизодов недержания, но превосходят их по приверженности лечению.

Данные реальной клинической практики (Великобритания, Канада, Япония) демонстрируют более высокую 12-месячную приверженность терапии мирабегроном (38–41%) по сравнению с АМ (8–35%). Среднее время до прекращения лечения мирабегроном составляет 169–299 дней, тогда как для АМ этот показатель варьируется от 30 до 242 дней. Глобальные постмаркетинговые исследования (5 баз данных, более 152 000 эпизодов лечения) не выявили повышенного риска сердечно-сосудистых событий (MACE, острый инфаркт миокарда, инсульт, смертность) при использовании мирабегрона по сравнению с АМ, в том числе у пациентов старше 65 лет и групп высокого риска.

Комбинированная терапия и особенности применения у мужчин

У пациентов с сочетанием обструкции (ДГПЖ) и ГМП монотерапия альфа-блокаторами обеспечивает эффективность только у 35% пациентов (65% отмечают недостаточный эффект). Добавление β3-агониста к альфа-блокатору (например, тамсулозину) увеличивает долю пациентов, удовлетворенных лечением, до 75%. Исследования (Mach, Pill, Belif) подтверждают значительное снижение частоты мочеиспусканий, улучшение показателей по шкале IPSS и качества жизни при комбинированной терапии. Серьезных случаев задержки мочи или кардиоваскулярных событий при таком сочетании не регистрировалось.

Риск когнитивных нарушений

Исследование в Канаде (47 000 пациентов) показало, что риск деменции выше у пациентов, принимающих антихолинергические препараты, по сравнению с агонистами β3-адренорецепторов (соотношение рисков 1,23). Особенно высок риск у мужчин и пациентов младше 75 лет. Это требует пересмотра практики назначения АМ в данной популяции.

Мирабегрон также демонстрирует безопасность у пожилых пациентов (старше 65 лет), не вызывая выраженных антихолинергических эффектов, таких как сухость во рту и запор, что критически важно для данной возрастной группы. Изменения артериального давления при приеме препарата сопоставимы с плацебо.

В рекомендациях 2026 года β3-агонистам отдается предпочтение при лечении умеренных и тяжелых СНМП у мужчин, а также рассматривается включение новых селективных агонистов β3-адренорецепторов.

Стратегия медикаментозной терапии симптомов нижних мочевыводящих путей

В качестве терапии первой линии рассматривается применение агонистов β3-адренорецепторов, что обусловлено их лучшей переносимостью и меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с антимиаринговыми препаратами. При необходимости дозировка антимиаринговых препаратов может быть увеличена. В случае неэффективности или плохой переносимости монотерапии рекомендуется переход на препарат с иным механизмом действия или назначение комбинированной терапии.

Оценка эффективности лечения проводится через 8–12 недель. В этот период возможно появление побочных эффектов различной степени выраженности, тогда как заметное улучшение симптомов может занять до 12 недель. Если монотерапия оказывается неэффективной, клинические данные свидетельствуют о целесообразности добавления мирабегрона к антимиаринговому препарату или альфа-блокатору, что приводит к значимому снижению выраженности симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). Исследования (SYMPHONY, BESIDE, SYNERGY, SYNERGY II, MILAI) демонстрируют, что комбинация солифенацина и мирабегрона обеспечивает более выраженное снижение числа эпизодов недержания мочи по сравнению с монотерапией каждым из препаратов в отдельности, а также значимое улучшение показателей по шкале OABSS.

При сохранении симптомов ГМП после 8 недель терапии показано начало комбинированного лечения, которое способствует более быстрому долгосрочному улучшению состояния. Важным аспектом является точная диагностика, так как симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) у пожилых мужчин часто имеют многофакторную этиологию. Наряду с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГПЖ) и обструкцией, первичными или сопутствующими причинами могут выступать дисфункция мочевого пузыря (гиперактивность или гипоактивность детрузора) и ночная полиурия. Также необходимо исключать другие патологии мочевых путей: воспаления, инфекции, камни, опухоли и стриктуры. Динамическое прогрессирование симптомов связано с хронической обструкцией и нарушением оттока мочи, что со временем приводит к развитию дисфункции детрузора.

Агонисты β3-адренорецепторов (мирабегрон) эффективны как в монотерапии, так и в комбинации с альфа-блокаторами у мужчин с преобладанием СНМП. Препарат характеризуется высокой переносимостью, минимальным риском ортостатической гипотензии и не ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых исходов по сравнению с антимиаринговыми средствами в условиях реальной клинической практики.

Особенности терапии симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин

Мирбегрон является первым и единственным β3-агонистом для лечения гиперактивного мочевого пузыря. За более чем 10 лет клинического применения доказана его эффективность как в виде монотерапии, так и в комбинации с альфа-блокаторами у мужчин с преобладанием симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП). Препараты данной группы демонстрируют высокую переносимость и минимальный риск острой задержки мочи. Данные реальной клинической практики подтверждают эффективность и безопасность лечения мирбегроном, сопоставимые с результатами клинических исследований. Мирбегрон не повышает риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с антихолинергическими препаратами.

Согласно современным рекомендациям, первоочередной терапией остаются альфа-блокаторы, при сохранении или преобладании симптомов накопления возможна их комбинация с мирбегроном. При наличии нарушения оттока мочи предпочтительным препаратом из группы альфа-блокаторов является тамсулозин (Омник Окас). Повторная оценка эффективности терапии должна проводиться через 8–12 недель после начала лечения. Добавление β3-агониста позволяет максимизировать контроль над СНМП, улучшить качество жизни и повысить приверженность пациентов к лечению.

Симптомы нижних мочевыводящих путей распространены как у мужчин, так и у женщин, что указывает на то, что патология предстательной железы не является единственной причиной возникновения данной симптоматики. Симптомы накопления не зависят от пола. Наличие симптомов мочеиспускания у женщин свидетельствует о том, что простата не является единственной причиной этих симптомов и у мужчин.

Пациент должен получать регулярное и индивидуализированное последующее наблюдение. Заметное улучшение симптомов фазы накопления может занять до 12 недель, в то время как улучшение симптомов фазы опорожнения (например, на фоне приема альфа-блокаторов) может наступить в первые дни терапии. Пациентам необходимо разъяснять замедленный характер действия препаратов при гиперактивном мочевом пузыре для предотвращения преждевременного прекращения лечения. Оценка эффективности терапии проводится через 8–12 недель; при неэффективности или недостаточном контроле симптомов рассматриваются альтернативные варианты лечения.

В рамках экспертного совета по проблемам диагностики и лечения СНМП сформулированы ключевые положения. Симптомы накопления рассматриваются как проявление вторичной детрузорной гиперактивности, развивающейся на фоне инфравезикальной обструкции. Возникновению гиперактивности способствуют морфологические изменения детрузора, обусловленные компенсаторной гипертрофией мышечного слоя стенки мочевого пузыря. Степень структурных и функциональных изменений мочевого пузыря коррелирует с выраженностью обструкции.

Современный подход смещает фокус с диагноза доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) на термин «симптомы нижних мочевыводящих путей». СНМП представляют собой широкий симптомокомплекс, включающий не только последствия гиперплазии, но и другие состояния: гиперактивный мочевой пузырь, гипоактивный мочевой пузырь, полинейропатию, простатит, простатизм, хроническую тазовую боль, нарушения сна и диабет. В этиопатогенезе симптомов могут участвовать структуры малого таза, включая прямую кишку и автономное нервное сплетение. Европейская ассоциация урологов (EAU) подчеркивает, что СНМП являются частой жалобой, оказывающей значительное влияние на качество жизни, и основным фокусом терапии должны быть именно эти симптомы, а не нозологическая форма ДГПЖ.