Мирный Б.И. - Доступные и перспективные технологии в интраренальной хирургии

Эволюция гибкой уретероскопии: миниатюризация инструментов, аспирационные технологии и контроль внутрипочечного давления

Тренды миниатюризации и текущие клинические рекомендации

Гибкая уретероскопия претерпела значительную эволюцию за последние десять лет, движимая стремлением к миниатюризации инструментов. Если изначально использовались инструменты диаметром 9 франков, затем появились модели на 7,5 франка, то в ближайшем будущем ожидается выход систем диаметром 6,3 франка. Несмотря на очевидный тренд к уменьшению размеров, вопрос о том, насколько это расширило показания к гибкой уретероскопии и интраренальной хирургии в целом, остается дискуссионным. На конец 2024 года рынок уже предлагает инструменты диаметром 7,5 франка, однако клинические рекомендации не претерпели кардинальных изменений: для лечения камней мочеточника основным инструментом остаются полурегидные уретероскопы, а при камнях почек гибкая уретероскопия конкурирует с дистанционной литотрипсией и чрескожными методами. Согласно современным рекомендациям, гибкая уретероскопия не является методом выбора для камней размером более 2 см, хотя ряд исследований указывает на ее эффективность при образованиях до 3 см.

Результаты сравнительных исследований и роль аспирации.

В 2025 году было завершено многоцентровое исследование, сравнивающее гибкую уретероскопию и чрескожную нефролитотрипсию (РПКЛ) при камнях почек размером до 3 см. Результаты показали, что гибкая уретероскопия не уступает РПКЛ по показателю полной безкаменности (stone-free rate), уровню осложнений и кровопотере. Более того, гибкая уретероскопия демонстрирует преимущества в виде меньшего времени госпитализации и более высокого качества жизни пациентов. Однако ключевым ограничением данного исследования являлось использование аспирационных кожухов, что подтверждает тезис о том, что аспирационные технологии уже изменили правила игры в интраренальной хирургии. Дальнейшее развитие направления может идти по пути дальнейшей миниатюризации инструментов или совершенствования технологий аспирации.

Инновации в размерах и технологиях СИВАК

Ожидается широкое внедрение инструментов диаметром 6,3 франка и аспирационных кожухов размером 8,5 франка, что позволит расширить показания к вмешательствам без установки стента, в том числе для лечения камней мочеточника. Компания HugeMed анонсировала разработку инструмента диаметром 5 франков с рабочим каналом 2,4 мм, поступление которого ожидается в следующем году. Эти инновации призваны увеличить количество операций, проводимых без постоперационного стентирования. В настоящее время ведутся активные разработки в области двух основных направлений: аспирационных кожухов с мониторингом давления и систем типа СИВАК (Suction via the working channel of the endoscope).

Технология СИВАК предполагает реализацию аспирации непосредственно через эндоскоп, что отличается от системы DIS (Direct Inscope Suction), использующей один инструментальный канал. В системе СИВАК, представленной компанией HugeMed, реализована встроенная система управления аспирацией с большим центральным каналом для эвакуации фрагментов и периферической ирригацией. Эргономика данной системы позволяет управлять ирригацией непосредственно на инструменте, оснастить его камнеловителем и использовать мостик для оптоволокна благодаря большому инструментальному каналу. Система выпускается в двух размерах: 11,9 франков с рабочим каналом 6,5 мм (под кожухи 12 франков) и 6 франков с рабочим каналом 1 мм (под кожухи 11 франков). Ключевым отличием является наличие встроенных датчиков давления и температуры на конце эндоскопа, а также интеллектуальной системы контроля аспирации и ирригации, связывающейся по давлению.

Системы контроля внутрипочечного давления и их эффективность

Альтернативным направлением развития являются аспирационные кожухи с интегрированным мониторингом внутрипочечного давления. Использование обычных аспирационных кожухов без контроля давления сопряжено с риском возникновения высокого отрицательного давления в почке, что ограничивает возможность увеличения потока ирригации для улучшения визуализации. Новая система, находящаяся на стадии регистрации, позволяет автоматически поддерживать оптимальный уровень давления. Она оснащена двумя автоматическими режимами: режимом поддержания аспирации (для этапа дробления камня при ручной настройке ирригации) и режимом автоматического поддержания ирригации с эффектом Бернулли (для эвакуации фрагментов после дробления). Датчик давления в этой системе расположен на конце кожуха, что обеспечивает измерение именно внутрипочечного давления с высокой скоростью отклика. Переключение между режимами осуществляется одним нажатием на блок управления или через кнопку, интегрированную в новое поколение кожухов, что позволяет хирургу быстро адаптироваться к этапу операции без потери времени.

Пилотное исследование, проведенное для оценки работы системы контроля внутрипочечного давления, включило две группы по 50 пациентов: одну с использованием обычных аспирационных кожухов и вторую — с системой мониторинга давления. Результаты показали значительное снижение времени операции почти на 30% в группе с контролем давления. Это позволяет снизить риски осложнений или расширить показания к вмешательству для лечения камней большего размера. Сравнительный анализ технологий показывает, что система СИВАК может быть более дорогой по сравнению с обычным эндоскопом и кожухом с датчиком давления. Однако существуют различия в эргономике: при использовании аспирационного кожуха датчик давления остается внутри почки на протяжении всей операции, тогда как в системе СИВАК датчик извлекается вместе с эндоскопом. С точки зрения эргономики, система СИВАК считается более удобной, так как все элементы управления находятся в одной руке хирурга, в то время как при работе с аспирационным кожухом необходимо следить за положением самого кожуха, который выступает отдельным инструментом.

Будущее интраренальной хирургии и доступность технологий

Вопрос о том, какое направление развития — миниатюризация инструментов или совершенствование систем аспирации и контроля давления — станет доминирующим в клинической практике, остается открытым для обсуждения с профессиональным сообществом. Ожидается, что внедрение новых технологий позволит расширить показания к гибкой уретероскопии и изменить подходы в клинических рекомендациях. В июне планируется демонстрация работы систем контроля давления вживую, а также быстрая регистрация этих устройств для обеспечения их доступности в клинической практике. Дальнейшее развитие интраренальной хирургии будет зависеть от баланса между стоимостью технологий, эргономикой и доказанной эффективностью в улучшении исходов лечения пациентов.