Миронов М.А. - Безопасность ЗГТ препаратами тестостерона. Показания - не только эректильная дисфункция

Клиническое значение дефицита тестостерона и тактика заместительной терапии в урологии

Патогенетическая роль андрогенов при гиперплазии и нарушениях мочеиспускания

Гипогонадизм у мужчин старшего возраста коррелирует с выраженностью симптомов нарушенного мочеспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). К 90 годам симптомы наблюдаются у 90% пациентов. Тестостерон регулирует функциональное состояние простаты, синтез секретов и их бактерицидные свойства; в здоровой железе секрет обладает антисептическим эффектом. Дефицит андрогенов снижает синтез оксида азота (NO), медиатора вазодилатации и расслабления гладкой мускулатуры. При гипогонадизме даже на фоне терапии ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил) невозможно достичь нормальных значений синтеза NO, что объясняет низкую эффективность данных препаратов у пациентов с андрогенным дефицитом. Добавление заместительной терапии тестостероном нормализует функцию NO и восстанавливает чувствительность к ингибиторам фосфодиэстеразы.

Патологические изменения при низком уровне тестостерона включают усиление пролиферации в строме и эпителии, ведущее к гипертрофии парауретральных желез и усугублению ДГПЖ. Дефицит андрогенов провоцирует снижение функции детрузора, атеросклероз сосудов малого таза и нарушение кровотока в половых органах. Гипогонадизм сочетается с метаболическим синдромом. Воспалительные изменения в ткани предстательной железы при низком тестостероне встречаются в 5 раз чаще, чем у мужчин с нормальными показателями, вследствие усиления аутоиммунных повреждений и снижения местного иммунитета. Клинически значимым порогом является уровень общего тестостерона ниже 8 нмоль/л: при достижении этого значения симптомы нарушенного мочеиспускания становятся наиболее выраженными. Поддержание физиологического уровня андрогенов обязательно для успешного лечения хронических состояний простаты и ДГПЖ.

Эффективность и безопасность заместительной терапии тестостероном

Европейская ассоциация урологов (EAU) рекомендует начинать терапию с трансдермальных форм тестостерона (гели), обеспечивающих гибкое дозирование и легкость отмены при нежелательных явлениях. Данные опровергают миф о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений или рака предстательной железы у пациентов на заместительной терапии. Метаанализы подтверждают отсутствие связи между применением тестостерона и риском повышения уровня ПСА или развития злокачественных новообразований простаты. Наличие неметастатического рака предстательной железы не является абсолютным противопоказанием при исключении местнораспространенного или метастатического процесса. Тяжелые симптомы нижних мочевых путей также не служат основанием для отказа от лечения андрогенами.

Основным относительным противопоказанием остается высокий гематокрит, состояние управляемо: периодические кровопускания позволяют снизить уровень гематокрита без прекращения терапии. Мониторинг уровня тестостерона и гематокрита рекомендуется проводить каждые 3–6 месяцев в первый год лечения; при стабильных показателях контроль осуществляется ежегодно. Клинические исследования (включая проект под руководством проф. Когана) показали, что применение Андрогеля у пациентов с гипогонадизмом и ДГПЖ через 3–6 месяцев терапии приводит к нормализации уровня тестостерона, увеличению скорости потока мочи на 5% и сокращению объема остаточной мочи на 35%. Комбинированная терапия потенцирует действие альфа-адреноблокаторов, обеспечивая улучшение показателей индекса IPSS (АМС) и шкалы МИЭФ без ухудшения качества мочеиспускания по сравнению с монотерапией.

Тестостерон в лечении хронического простатита и синдрома тазовой боли

Хронический простатит и синдром хронической тазовой боли (СХТБ) являются частыми причинами урологической боли у 50% пациентов, у большинства преобладает невоспалительный или небактериальный компонент. Дефицит тестостерона усугубляет течение заболеваний: снижение сексуальной активности ухудшает дренирование предстательной железы из-за редкой эякуляции (застой и воспаление), снижается синтез оксида азота, нарушается кровоток и развивается ишемия тканей. Это снижает вероятность быстрой резорбции воспаления и уменьшает концентрацию антибиотиков в зоне поражения, снижая эффективность терапии. Морфологические исследования показывают у пациентов с хроническим простатитом на фоне гипогонадизма уменьшение объема репродуктивного потенциала и числа клеток Лейдига.

Клинические особенности бактериального простатита при низком тестостероне характеризуются более выраженными нарушениями кровотока, несостоятельностью местного иммунитета, высокой степенью бактериальной обсемененности и количеством лейкоцитов в секрете простаты. Поддержание нормального физиологического уровня андрогенов является ключевым условием лечения хронической бактериальной формы простатита у пациентов с дефицитом тестостерона. Применение трансдермальных форм тестостерона (Андрогель) в составе комплексной терапии не только нормализует гормональный фон, но и снижает частоту рецидивов хронического бактериального простатита, достигая ремиссии у 88% пациентов. Исследование фармакокинетики геля тестостерона в 16 клинических центрах (129 мужчин старше 50 лет) показало стабильный эффект и гибкость дозирования: через 30, 90 и 180 дней терапии эффективность не снижается, а 87% пациентов достигают целевых значений тестостерона в диапазоне средненормальных показателей.

Алгоритмы диагностики и коррекции андрогенного дефицита

Диагностика гипогонадизма должна проводиться строго в утренние часы с 07:00 до 11:00 из-за циркадных ритмов уровня тестостерона. Снижение уровня ниже 12 нмоль/л требует повторных исследований для исключения ситуационного снижения (переутомление, сезонность) и подтверждения истинного гипогонадизма. Попытки нормализовать уровень андрогенов исключительно за счет низкокалорийной диеты и снижения веса имеют ограниченную эффективность: повышение тестостерона составляет всего 1–2 нмоль/л, а у 60–80% пациентов потерянный вес восстанавливается в течение 3–5 лет. Поэтому при значимом снижении уровня андрогенов необходима медикаментозная коррекция.

Необходимость исследования уровня тестостерона включена в клинические рекомендации по лечению эректильной дисфункции, мужского бесплодия, сахарного диабета 2 типа и ожирения. Всем пациентам с диабетом 2 типа и ожирением следует определять уровень андрогенов и при выявлении дефицита назначать компенсирующую терапию. Диагностика гипогонадизма является важным критерием качества медицинской помощи, так как длительная непрерывная терапия позволяет нивелировать негативные влияния старения и поддерживать пациента в нормальном стероидном состоянии. Экономический анализ показывает, что пациенты, получающие заместительную терапию, экономят средства на лечении сопутствующих патологий по сравнению с теми, кто не получает компенсации дефицита андрогенов.

Влияние терапии на кардиоваскулярный статус и качество жизни

Исследование TRAVES опровергло опасения относительно повышения риска серьезных сердечно-сосудистых событий у мужчин с гипогонадизмом, получающих терапию тестостероном, даже при наличии высокого исходного кардиоваскулярного риска. В ходе исследования не было выявлено различий в частоте возникновения рака предстательной железы любой степени злокачественности между группами пациентов, получавших заместительную терапию и плацебо. Частота задержки мочеиспускания и других событий со стороны простаты была низкой и статистически недостоверно отличалась между группами. Лечение тестостероном не ухудшало течение симптомов нарушенного мочеиспускания у мужчин среднего и старшего возраста после тщательной оценки рисков онкологии.

Субисследование в рамках проекта TRAVES продемонстрировало значимое улучшение сексуальной функции, либидо и сексуальной активности у пациентов на фоне терапии тестостероном по сравнению с плацебо уже через два года лечения. У мужчин со множественными факторами риска и низким либидо терапия оказывала положительное влияние на настроение, повышала уровень энергии и снижала проявления депрессии. Заместительная терапия способствует улучшению психологического статуса и качества жизни, подтверждая ее роль в коррекции соматических симптомов и комплексной реабилитации пациентов с гипогонадизмом.