Фирсов О.В. - Наш опыт лапароскопического лечения аномалий мочевыводящих путей

Фирсов О.В. - Наш опыт лапароскопического лечения аномалий мочевыводящих путей

Введение и актуальность проблемы аномалий мочевыводящих органов

Докладчик отметил, что при подготовке сообщения он также обратился к клиническим рекомендациям, которые в последнее время стали необходимостью. Все критические положения, представленные на экране, являются выдержками из клинических рекомендаций Министерства здравоохранения.

С проблемами аномалий мочевыводящих органов чаще всего сталкиваются детские урологи. Однако до 1% взрослой популяции также обращаются к специалистам. Заболевание развивается с детского возраста, но, не имея клинических проявлений, пациент переходит во взрослую категорию. Отечественная классификация, которую изучают в медицинском институте, состоит из трёх разделов.

Гидронефроз: эпидемиология и возрастные особенности

Гидронефроз составляет 30% от всех внутриутробно выявленных аномалий мочеполовой системы. У новорождённых частота встречаемости составляет 1:1500, причём у мальчиков заболевание встречается более чем в 2 раза чаще, левая сторона поражается в 2/3 случаев, а двусторонний процесс наблюдается примерно в 30% (диапазон 10–46%). Во взрослой популяции (возраст 20–40 лет) гидронефроз выявляется у 1% населения, при этом у женщин он встречается в 1,5 раза чаще. После 40 лет чаще диагностируется вторичный гидронефроз, являющийся проявлением других заболеваний.

Классификация гидронефроза, предложенная ещё Николаем Алексеевичем Лопаткиным в 1969 году, сохраняет свою актуальность до сих пор. В контексте обсуждения европейских взглядов на современную терминологию и классификацию различных заболеваний нельзя не обратиться к классификации, принятой в мировой практике у взрослых урологов. Обе классификации приемлемы и в целом совпадают. Они приводятся в клинических рекомендациях, вероятно, из-за показаний к хирургическому лечению: у детей проявление заболевания наблюдается при III и IV степени, у взрослых — при III, а максимум при II степени.

Наиболее частой причиной гидронефроза является стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Это достаточно изученное заболевание, которое хорошо поддаётся лечению и имеет различные методики хирургического пособия. Чаще всего выполняется операция Ханса-Андерсона, которую выполняли ещё учителя. В современной лапароскопической практике от её классического исполнения отказались: перешли от формирования вертикального анастомоза к формированию горизонтального уретерального анастомоза, так как в данной ситуации возникает меньшее натяжение анастомоза и лучше происходит сопоставление краёв. Эта операция эффективна как у детей, так и у взрослых, включая пациентов пожилого возраста, и является рутинной. Ежегодно выполняется от 20 до 25 таких операций, методика полностью отработана. По окончании основного этапа почка дренируется, что и обусловливает замечательные результаты.

Согласно эпидемиологическим данным, гидронефроз составляет 30% от всех внутриутробно выявленных аномалий мочеполовой системы. У новорождённых частота встречаемости составляет 1:1500, причём у мальчиков заболевание встречается в 2 раза чаще, левая сторона поражается в 2/3 случаев, а двусторонний процесс наблюдается примерно в 30% (диапазон 10–46%). У взрослых в возрасте 20–40 лет гидронефроз встречается у 1% популяции, здесь чаще болеют женщины (в 1,5 раза), а после 40 лет преобладает вторичный характер заболевания как проявление других патологий.

В мировой практике у взрослых и детских урологов популярна ультразвуковая классификация гидронефроза Onen A. (2007):

• I степень – расширение почечной лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия);
• II степень – расширение почечной лоханки и больших чашечек (пиелокаликоэктазия);
• III степень – расширение лоханки, больших и малых чашечек, истончение паренхимы до 50% относительно нормы;
• IV степень – расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50% относительно нормы.

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента и методы лечения

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента является одной из наиболее часто встречающихся патологий мочевыводящих путей у младенцев, возникая у 1:500 новорождённых. Рекомендуется выполнение пластических операций с целью предотвращения гибели почки детям с III–IV степенью и взрослым с гидронефрозом 2–3А стадий.

К преимуществам лапароскопических операций относят низкую травматичность, лучшую визуализацию тканей, меньшую кровопотерю во время операции, отсутствие послеоперационного болевого синдрома, отсутствие необходимости длительного постельного режима, сокращение срока госпитализации и выраженный косметический результат. Также отмечается сниженный риск послеоперационных грыж и кишечной непроходимости. Благодаря малой травматизации и небольшому количеству обезболивающих препаратов хирургу работать комфортнее.

Однако, как только встаёт вопрос о том, кому выполнять операцию, необходимо прежде всего оценить возраст пациента, степень нарушения уродинамики, сохранность почечной паренхимы и возможность в перспективе сохранить орган. Прекрасно выполненная операция через полгода может закончиться тем, что почка сморщится, у пациента сформируется злокачественная гипертензия и придётся выполнять нефрэктомию. Поэтому для оценки функциональных возможностей и в сомнительных случаях — выполнять ли нефрэктомию или органосохраняющую операцию — необходимо выполнить дренирование.

В клинических рекомендациях указано, что дренирование можно выполнять как трансуретральным стентом, так и нефростомическим дренажом. В терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Предпочтение отдаётся чрескожной перкутанной нефростомии. Через 1–2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция поражённой почки и выполняется динамическая нефросцинтиграфия. В своей практике чаще пользуются дренажом, так как чаще всего пациент встречается в ситуации практически терминального гидронефроза. Приводится клинический пример: больной 19 лет с аномалией мочевыводящих путей — стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента слева, нефростомой слева, осложнениями основного заболевания в виде гидронефроза слева и хронического пиелонефрита, латентная фаза.

Клинические случаи и результаты лечения

У 19-летнего пациента с аномалией мочевыводящих путей, а именно со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента слева, осложнённой гидронефрозом и хроническим пиелонефритом в латентной фазе, вся левая половина брюшной полости была занята опухолевидным образованием. Несмотря на кажущуюся очевидность решения в пользу органоуносящего лечения, молодой возраст пациента позволил рассчитывать на репаративный запас. После выполнения нефростомии, проведения динамической нефросцинтиграфии и оценки количества и качества мочи, выделяющейся по нефростомическому дренажу, было принято решение выполнить пластику лоханочно-мочеточникового сегмента.

Бесспорно, вернуться к естественному состоянию почки не удалось. Неизменённая почка ущербна, она хуже работает в функциональном плане и, вероятно, никогда не примет свои первоначальные размеры и форму. Об этом необходимо сообщить пациенту и его родственникам. После подобной операции требуется динамическое наблюдение: через полгода — ультразвуковое исследование, а через год — рентгенологический метод оценки результатов. Ожидаемы ретенционные изменения, почка будет страдать, однако чаще всего это не является признаком рецидива.

Амбулаторные доктора, видя подобную картину, говорят: «Что ж такое? Посмотри — тебе же ничего не сделали. Почка страдает, надо выполнить повторное вмешательство». Однако оценивать нужно то, что было, и то, что стало. И если у пациента формируется злокачественная гипертензия как результат нефросклероза, только тогда можно говорить, что, наверное, операция была выполнена не по показаниям. Поэтому в своей практике авторы стараются пойти по пути предварительной оценки и документировать необходимость выполнения органосохраняющего вмешательства при помощи сцинтиграфии, чтобы впоследствии этот документ можно было предъявить в оправдательном варианте.

Вторым по частоте заболеванием в практике докладчика является подковообразная почка. Ранее подобное вмешательство лечилось прекрасной операцией — пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента, сочетающейся с истмотомией. Однако в современных клинических рекомендациях никакого упоминания об истмотомии автор не встретил. Никто об истмотомии не говорит — все утверждают: если у пациента имеется подковообразная почка и стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента с одной стороны, выполняйте ту пластическую операцию, которую вы умеете делать. Авторы выполняют операцию Хайнса-Андерсона.

Пациенту с подковообразной почкой и гидронефрозом было выполнено органосохраняющее вмешательство.

Подковообразная почка и другие аномалии

Подковообразная почка является наиболее распространенной аномалией слияния, встречается у 1:500 новорожденных с соотношением М/Ж 2:1. В 90% случаев наблюдается сращение в нижнем полюсе, в 10% — в верхнем полюсе. Часто подковообразная почка сочетается с удвоением мочеточников, гипоспадией, мультикистозной дисплазией, гидронефрозом. Лапароскопическая пиелопластика с успехом применяется и у пациентов с подковообразной почкой; в крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100%.

Ещё одной аномалией чашечно-лоханочной системы является эктопия, которая встречается крайне редко. Тем не менее, авторам удалось встретиться с таким заболеванием и пролечить пациентку. Приводится клинический случай: больная П., 77 лет, поступила с приступом острого пиелонефрита справа. При обследовании было выявлено удвоение мочевыводящих путей справа и гидронефроз. По принятой в клинике методике была выполнена нефростомия, проведена антибактериальная терапия, и после стихания воспалительного процесса выполнено компьютерное исследование.

Было установлено, что у пациентки имеется стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) верхней половины удвоенной правой почки, при этом функция верхней половины сохранена. Первоначально планировавшееся оперативное вмешательство в объёме геминефрэктомии было заменено на пластику лоханочно-мочеточникового сегмента. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии; при попытке вызвать её на контрольный осмотр она сообщила, что находится во Франции, чувствует себя замечательно и в ближайшее время возвращаться не планирует.

В докладе был представлен клинический случай пациентки 50 лет, которая около 15 лет назад стала предъявлять жалобы на подтекание мочи. Долгое время врачи искали причину этого состояния, пытаясь выявить стрессовый компонент недержания, заполнялись дневники мочеиспускания. В качестве находки при уретроскопии была выявлена уретральная эктопия верхней половины удвоенной левой почки. Для окончательной верификации диагноза потребовалась катетеризация двух мочеточников. После этого пациентке была выполнена левосторонняя геминефроуретерэктомия.

На слайде также был представлен другой клинический случай — пациентки П., 77 лет, с аномалией развития мочевыводящих путей: стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) верхней половины удвоенной правой почки, осложнившаяся острым обструктивным пиелонефритом и гидронефрозом верхней половины удвоенной правой почки.

Показания к нефрэктомии и заключение

Докладчик отметил, что при обсуждении нефрэктомии необходимо четко определить показания к органоуносящим вмешательствам. В прошлом решение принималось «на глазок» при люмботомии (если почка складывалась пополам) или на основании ультразвуковой диагностики (толщина паренхимы менее 1 см). В современных клинических рекомендациях показания к нефрэктомии четко обозначены: это должна быть симптомная болезнь, симптомный пациент. Критериями являются: гидронефроз 3Б (терминальная стадия), функция почки менее 15–20% либо нефункционирующая почка, отсутствие технической возможности для реконструкции, а также сохранность контралатеральной почки.

Возвращаясь к началу разговора, выполнение динамической нефросцинтиграфии на блокированной, или скомпрометированной, почке будет неинформативно. Оценивать функцию поражённого органа необходимо только после того, как выполнено отведение мочи.

Завершить выступление хочется словами группы учёных из Университета Макмастера в Канаде — основоположников и мировых лидеров в области доказательной медицины. Доказательная медицина — это не «поваренная книга». Врачу необходимо сочетать лучшие доказательства со своим клиническим опытом и предпочтениями пациента, а не следовать готовым алгоритмам вслепую.