Комаров М.И. - Несостоятельность уретровезикального анастомоза после простатэктомии

Комаров М.И. - Несостоятельность анастомоза после радикальной простатэктомии

История и развитие простатэктомии

В 1867 году технику промежностной простатэктомии впервые описал Бильрот, однако из-за сложности и большого количества осложнений этот метод не получил широкого распространения. В 1904 году Хью Хэмптон Янг провёл первую радикальную простатэктомию (РПЭ), модифицировав ход операции и предложив использовать специальный ретрактор, названный в его честь. Описанная им техника стала стандартом на следующие 40 лет. Первоначально операцию применяли как паллиативный способ лечения, но позже стали использовать для попытки полного удаления опухоли. В 1947 году Теренс Дж. Миллин впервые выполнил простатэктомию позадилонным доступом.

Широкую известность радикальная простатэктомия получила в 1982 году, когда Патрик Уолш с коллегами описали анатомию дорсального венозного комплекса и сосудисто-нервных пучков, а также предложили нервосберегающую методику, что позволило снизить риск эректильной дисфункции. Лапароскопическая радикальная простатэктомия впервые выполнена в 1991 году W. Schuessler и коллегами, которые также описали технику тазовой лимфодиссекции. Роботизированная простатэктомия начала распространяться с 2000 года благодаря работам М. Menon и коллег в госпитале Генри Форда.

Современное понимание простатэктомии

К 2010-м годам с простатэктомией стало более-менее понятно, что это удаление простаты от мочевого пузыря и от уретры. Самым интересующим моментом является анастомоз — формирование соустья между уретрой и мочевым пузырем взамен удаленной предстательной железы. В ретроспективном исследовании докладчика было включено 94 пациента с 2025 по 2026 год (плюс-минус чуть больше 12 месяцев). Пациентов оперировали четыре хирурга, которые формировали анастомоз одинаково: непрерывным швом, двумя нитями, по одной методике. В течение этих 14 месяцев использовали только шовный материал Stratafix 2/0 и 3/0.

Дизайн ретроспективного исследования

В ретроспективный анализ несостоятельностей уретро-везикального анастомоза (НУВА) вошли 194 пациента за период с 2025 по 2026 год. Операции выполняли четыре хирурга, использовался непрерывный анастомоз двумя нитями. Шовный материал — Stratafix 2-0 или 3-0. Интраоперационно устанавливали катетер 18–20 Ch, после формирования анастомоза герметичность проверяли наполнением мочевого пузыря на 150 мл — при подтекании анастомоз дополнительно прошивали, так что к финалу операции он был состоятельным у всех пациентов.

Методика послеоперационной диагностики

Всем 94 пациентам на 6–7-е сутки после операции (при выписке) выполняли КТ органов малого таза с контрастным наполнением мочевого пузыря на 100–150 мл. По общему анализу пациентов распределение лапароскопических и роботизированных простатэктомий было примерно 50 на 50, с небольшим лидерством лапароскопических. По гистологии преобладали градации 3+3 и 3+4, по стадии лидировала T2b. Однако результаты КТ оказались неожиданными — несостоятельность анастомоза была описана у ряда пациентов.

Частота несостоятельности анастомоза

Несостоятельность уретро-везикального анастомоза (НУВА) при выписке, на 6–7-е сутки, была зафиксирована у 15,5% пациентов. При анализе возможных факторов риска было установлено, что возраст и объём простаты не играют достоверной роли. Статистически значимыми факторами оказались индекс массы тела (ИМТ) и уровень ПСА. Влияние стадии заболевания (T2a, T2b, T2c, T3a) и типа операции (роботическая или лапароскопическая) также не показало достоверных различий.

Классификация затеков по КТ-цистографии

Для оценки несостоятельности использовалась КТ-цистография. Существует несколько классификаций затеков: по размеру (до 6 см и более 6 см), по объёму введённого контраста (200 мл, 100 мл, до 100 мл), а также по характеру — линейное подтекание или широкий затек. В работе применялась классификация Гайка Саркисовича Петросяна, согласно которой нулевая степень (негерметичность анастомоза) не требует вмешательства, первая степень — незначительный ограниченный затек, вторая степень — неограниченный затек.

Характеристика исследуемой группы пациентов

В ретроспективный анализ за период с 2025 по 2026 год вошли 194 пациента. Операции выполняли 4 хирурга, использовался непрерывный анастомоз двумя нитями (шовный материал Stratafix 2-0 или 3-0). Интраоперационно устанавливался катетер 18–20 Сн с контролем 150 мл. КТ малого таза с контрастным наполнением мочевого пузыря (100–150 мл) проводилась на 6–7-е сутки после операции.

Общие показатели группы: лапароскопические операции составили 45,4% (88 пациентов), роботические — 54,6% (106 пациентов). По шкале Глисона: 2+3=5 — 2,5%, 3+3=6 — 42,5%, 3+4=7 — 35,0%, 4+3=7 — 17,5%, 4+4=8 — 2,5%. Распределение по PIRADS: 2 — 2,6%, 3 — 45,4%, 4 — 39,7%, 5 — 12,4%. Анастомоз был состоятелен у 84,5% (164 пациента), несостоятелен — у 15,5% (30 пациентов). По стадии рТ: T2a — 21,1%, T2b — 65,5%, T2c — 11,3%, T3a — 2,1%.

Сравнение групп по факторам риска показало: медиана возраста в группе состоятельного анастомоза — 65 лет, в группе несостоятельного — 66 лет (p=0,251). Медиана ИМТ — 26 и 28 кг/м² соответственно (p=0,027). Медиана ПСА — 6,5 и 8,4 нг/мл (p<0,001). Медиана объёма простаты — 49 и 40 см³ (p=0,432).

Анализ факторов риска несостоятельности

В представленном фрагменте доклада обсуждается классификация несостоятельности уретро-везикального анастомоза (УВА) после простатэктомии. Докладчик отмечает, что третья степень несостоятельности подразумевает обширный затек — внебрюшинный, трансперитонеальный или отсроченный. В представленной серии все случаи были трансперитонеальными, поэтому им присваивался модификатор «В». Внебрюшинные операции не выполнялись из-за отсутствия необходимого инструментария и спейсера.

Пациенты с нулевой степенью несостоятельности описываются как «счастливцы» — у них затек отсутствовал, хотя в ряде случаев визуализировались единичные элементы контраста мимо уретрального катетера без формирования затека. На слайдах демонстрируется прямая кишка, уретральный катетер и несколько элементов контраста, а также мочевой пузырь, наполненный контрастом, и отдельно от него — излившийся контраст без визуализации стенки пузыря. При второй степени несостоятельности затек уже четко визуализируется относительно мочевого пузыря, но остается локализованным.

Далее представлен анализ зависимости несостоятельности анастомоза от различных факторов. Медиана возраста в группе с состоятельным анастомозом составила 65,00 лет [61,00; 68,00], а в группе с несостоятельным — 66,00 лет [63,50; 68,50] (p=0,251). Статистически значимые различия выявлены по индексу массы тела (ИМТ): 26,00 [24,00; 30,00] кг/м² против 28,00 [26,00; 33,50] кг/м² (p=0,027*). Наиболее выраженная разница отмечена по уровню ПСА: 6,50 [5,30; 7,00] нг/мл при состоятельном анастомозе против 8,40 [6,90; 16,15] нг/мл при несостоятельном (p<0,001*). Объем простаты значимо не различался: 49,00 [34,00; 65,00] см³ против 40,00 [33,00; 52,00] см³ (p=0,432).

При сравнении в зависимости от вида операции и стадии заболевания получены следующие данные. Среди лапароскопических операций несостоятельность анастомоза отмечена в 18 (60,0%) случаев, состоятельность — в 70 (42,7%); при робот-ассистированных операциях — 12 (40,0%) и 94 (57,3%) соответственно (p=0,080). По стадии рТ распределение было следующим: при стадии Т2а несостоятельность зафиксирована в 6 (20,0%) случаев, состоятельность — в 35 (21,3%); при Т2в — 16 (53,3%) и 111 (67,7%); при Т2с — 6 (20,0%) и 16 (9,8%); при Т3а — 2 (6,7%) и 2 (1,2%) (p=0,078).

В докладе также приведен обзор существующих классификаций несостоятельности УВА. Согласно классификации Nilesh Patil et al. (2008), выделяют: 

• I степень — затек до 6 см, 

• II степень — более 6 см, 

• III степень — внутрибрюшинное распространение.

Классификация Yoichiro Tohi et al. (2022) и Se Yun Kwon et al. (2021) включает: 

• I степень — линейное подтекание (после 200 мл), 

• II степень — затек широкой полосой (после 100 мл), 

• III степень — до 100 мл.

В работе Петросяна Г.С. и соавт. (2022) предложены степени I–III с модификаторами А, В, С. Подробно разобрана классификация несостоятельности УВА, используемая авторами доклада:

• 0 степень — негерметичность анастомоза, купирующаяся консервативными мероприятиями в течение 7 суток.
• 1 степень — незначительный ограниченный затек контрастного вещества.
• 2 степень — неограниченный затек контрастного вещества при несостоятельности задней полуокружности на 1/3 УВА.
• 3 степень — обширный затек контраста при несостоятельности задней полуокружности на 1/2 УВА и более.

Модификаторы классификации:

• А — внебрюшинная простатэктомия.
• В — трансперитонеальная простатэктомия.
• С — отсроченная несостоятельность УВА.

Для оценки несостоятельности уретеровезикального анастомоза (УВА) использовалась классификация, согласно которой выделяют несколько степеней. 

• 0 степень — негерметичность анастомоза, купирующаяся консервативными мероприятиями в течение 7 суток. 

• 1 степень — незначительный ограниченный затек контрастного вещества. 

• 2 степень — неограниченный затек контрастного вещества при несостоятельности задней полуокружности на 1/3 УВА. 

• 3 степень — обширный затек контраста при несостоятельности задней полуокружности на 1/2 УВА и более.

Докладчик отметил, что при третьей степени затек практически становится соизмеримым с мочевым пузырем, что представляет собой большую проблему. При этом затек никуда не распространяется, и измерить его (например, 6 см) затруднительно.

При сравнении степени затека в зависимости от типа операции (лапароскопическая, роботизированная, трансперитонеальная, внебрюшинная) было выявлено, что 40% пациентов, попавших в группу с 15% и 5% несостоятельности анастомоза, имели нулевую степень. Таким образом, у этих пациентов нитевидный затек был, но он не играл никакой роли: не было острой задержки мочи, примеси крови, и пациенты выписывались домой после удаления катетера. Для первой, второй и третьей степени ситуация была иной. Среди пациентов с первой степенью лидирующее количество составили лапароскопические операции в отличие от роботизированных, хотя достоверной разницы получено не было.

В качестве клинического примера приведен пациент В., 70 лет, на 6-е сутки после простатэктомии. По данным КТ с контрастированием мочевого пузыря у него был выявлен нитевидный затек контрастного вещества.

В исследовании сравнивали частоту несостоятельности анастомоза в зависимости от вида операции. При лапароскопии случаев несостоятельности второй и третьей степени было больше на один случай по сравнению с роботической. Всем пациентам после верификации несостоятельности на 6–7-е сутки после операции по данным КТ устанавливался добавочно перфорированный уретральный катетер. В катетере вырезали два отверстия и устанавливали 20-й или 18-й катетер в зависимости от степени несостоятельности. Для перфорации катетера использовали специальный инструмент — перфоратор для ремня, который стерилизовали и применяли в перевязочной, что позволяло получать аккуратные отверстия и обеспечивало добавочное дренирование.

Тактика ведения при разных степенях несостоятельности

При нулевой степени несостоятельности дренирование не проводили: удаляли дренаж и уретральный катетер, пациентов выписывали на следующий день при отсутствии жалоб и лихорадки. При первой степени (1В) дренирование выполняли на 7 дней, при второй степени (2В) — на 14 дней, при третьей степени (3В) — на 21 день.

Приведён клинический случай: пациент В., 70 лет, на 6-е сутки после простатэктомии. По данным КТ с контрастированием мочевого пузыря выявлен нитевидный затек контрастного вещества.

Распределение степеней несостоятельности в зависимости от вида операции было следующим: при лапароскопии (Лап.) степень 0В — 4 случая (33,3%), 1В — 10 (83,3%), 2В — 2 (66,7%), 3В — 2 (66,7%); при роботической операции (Роб.) степень 0В — 8 (66,7%), 1В — 2 (16,7%), 2В — 1 (33,3%), 3В — 1 (33,3%). Всего: 0В — 12 (40%), 1В — 12 (40%), 2В — 3 (10%), 3В — 3 (10%). Различия между группами не достигли статистической значимости (p=0,094).

После КТ-верификации несостоятельности все пациенты оставались с добавочно перфорированным уретральным катетером. Большинство вмешательств выполнялось лапароскопически. При второй степени соотношение составило примерно 50 на 50, но точнее — два лапароскопических и один роботический. При третьей степени также было два лапароскопических и один роботический. Дренирование проводилось на 21 день (три недели). Поначалу иссечение выполняли ножницами, затем стали использовать механизм для перфорации.

Эффект у всех пациентов был стабильным. Время до контрольной оценки анастомоза зависело от степени: при степени 1В — 7 дней, при степени 2В — 14 дней, при степени 3В — 21 день. У двух пациентов с третьей степенью (очень большой диастаз и значительный затек) трех недель не хватило. Однако один пациент со степенью 3В и большим затеком оказался успешным. На контрольном исследовании через 21 день было видно, что мочевой пузырь наполнен минимум на 150 мл, шейка мочевого пузыря была чуть изменена, и никаких затеков не обнаружено. Это был единственный счастливчик из трех после несостоятельности, которая достоверно повлияла на исход.

В докладе было отмечено, что на несостоятельность уретеровезикального анастомоза (УВА) повлиял не столько сам факт формирования анастомоза, сколько объём предстательной железы. У двух пациентов с наихудшими результатами объём простаты исходно максимально отличался от остальных. На основании небольшого исследования авторы делают вывод, что несостоятельность УВА после радикальной простатэктомии является сложно прогнозируемым осложнением. Роботическая простатэктомия достоверно не снижает вероятность несостоятельности УВА, при этом сама несостоятельность не требует какого-либо продолжения дренирования или дополнительных вмешательств — все пациенты были выписаны на следующий день.

Продолженная несостоятельность УВА была связана с объёмом простаты по данным МРТ. У пациентов с увеличенным сроком дренирования и отсутствием эффекта медиана объёма простаты составила 104,50 см³ (Q1–Q3: 88,75–120,25; n=2), тогда как у состоятельных пациентов — 36,00 см³ (Q1–Q3: 32,75–43,00; n=16); p < 0,001*. Таким образом, объём предстательной железы более 80 см³ требует особого внимания.

 В клинической практике в некоторых случаях пациентам с объёмом предстательной железы более 80 см³ интраоперационно устанавливается катетер с добавочными отверстиями.

Было отмечено, что увеличение экспозиции катетера в мочевом пузыре ещё на 14 дней позволило достичь состоятельности УВА.