Ночной кошмар во время радикальной простатэктомии

Гуспанов Ренат Иватуллаевич Ночной кошмар во время радикальной простатэктомии

Введение и классификация сложностей

Основная цель выступления - рассказать о трудностях, с которыми может столкнуться начинающий хирург при выполнении радикальной простатэктомии. Было отмечено, что шейка мочевого пузыря бывает разной — как простой, так и сложной.

Большой объем предстательной железы

Условно все сложности были разделены на три основные причины: большой объём предстательной железы, наличие средней доли и тучный пациент. Докладчик отметил, что фактор тучного пациента играл огромную роль в эпоху выполнения позадилонной открытой простатэктомии, однако и на сегодняшний день хирурги не могут брать пациентов с высоким индексом массы тела без определённых оговорок.

Ожирение ассоциировано с увеличением длительности операции, большей кровопотерей, техническими трудностями диссекции, повышением риска осложнений, ухудшением визуализации таза и более высокой вероятностью положительного хирургического края. Эти данные подтверждаются международной литературой. Дополнительные трудности возникают при роботической хирургии: анестезиологи испытывают сложности с вентиляцией пациента в положении Тренделенбурга. В ряде случаев приходилось либо уменьшать давление в брюшной полости, либо выходить из положения Тренделенбурга и продолжать операцию в другом положении.

К факторам, осложняющим операцию, также относятся: наличие узкого таза, клюва в области лобкового симтеза, герниопластика в анамнезе, цистостома, неоднократные цистотомии, затеки. Любая предшествующая хирургия предстательной железы (трансуретральная резекция, энуклеация, аденомэктомия), операции на прямой кишке или местно-распространенный рак предстательной железы также создают дополнительные сложности.

Клинические примеры большого объема

Приводится клинический пример: пациент Г, 71 года, с диагнозом ацинарная аденокарцинома предстательной железы сТ2bN0M0. Индекс массы тела (ИМТ) составляет 43. Уровень ПСА — 10,5 нг/мл, сумма Глисона 3+4=7 в 3 из 20 биопсийных столбиков. МИЭФ — 10, IPSS — 14, Qol — 5. Объем предстательной железы — 200 см³.

Большой объем предстательной железы (более 100 см³) ассоциирован с более длительной операцией, худшим восстановлением континенции, снижением частоты нервосберегающей техники (nerve-sparing), ограниченным пространством таза и трудностями экспозиции. Наличие средней доли скрывает устья мочеточников и повышает риск их повреждения, осложняет формирование анастомоза, а также увеличивает время операции и кровопотерю.

При выполнении хирургии предбрюшинным доступом можно оперировать вовсе без положения Тренделенбурга. Однако при лапароскопическом доступе через брюшную полость тонкий кишечник не позволит этого сделать. Роботические технологии помогают справиться с этими трудностями. В целом операция даёт несколько меньшее пространство для манёвров, возможно, из-за нависающих петель кишки, но тем не менее она абсолютно выполнима.

Если говорить о больших объёмах предстательной железы, то во время обучения лапароскопической хирургии брали достаточно худых пациентов с небольшим объёмом предстательной железы и тех, кому не нужно выполнять лимфаденэктомию. На сегодняшний день лимита по объёму предстательной железы нет ни для лапароскопического, ни для роботизированного доступа. Тем не менее понятно, что при большом объёме это более длительный процесс, отмечаются чуть худшее восстановление континентности, снижение частоты нервосбережения, ограничение пространства, трудности экспозиции.

При большом объеме предстательной железы и наличии средней доли всегда существует опасение за устья мочеточников, которые могут скрываться за этой долей. Большая реконструкция технически требует большего объема швов для формирования анастомоза, что несколько увеличивает длительность операции и общую кровопотерю. На МРТ видна огромная средняя доля, вдающаяся в мочевой пузырь. Технически шейка мочевого пузыря выделяется, но докладчик отмечает, что они стараются максимально сохранить слизистую. Излишки слизистой удаляют только перед формированием самого анастомоза — слизистая снимается с аденоматозных узлов. Постепенное снятие слизистого слоя, как правило, не составляет проблем.

После выделения одной из долей предстательной железы переходят на вторую, где выворачивается следующая доля со значительным внутрипузырным компонентом. При постепенном снятии слизистой мочевого пузыря, если это возможно, необходимо сохранить волокна детрузора. Для формирования прочного анастомоза помимо слизистой нужны и мышечные элементы. После того как средняя доля вывернута, под контролем устьев можно спокойно продолжить выделение по средней доле и задней поверхности предстательной железы. В ситуациях, когда средняя доля носит внушительный характер, ее отсекают после выделения, чтобы она не закрывала обзор и не мешала выделению семенных пузырьков.

Приводится клинический пример: пациент Г, 66 лет, с диагнозом ацинарная аденокарцинома предстательной железы cT1сN0M0, pT2, Gleason 4+3. Установлена цистостома. ПСА — 10,5 нг/мл, Gleason 3+3=6 в 1 из 20 столбиков. МИЭФ — 7, IPSS — 22, Qol — 5. Объем предстательной железы — 122,5 см³, PiRADS — 3.

Был продемонстрирован клинический случай пациента с большим объемом предстательной железы и выраженным внутрипузырным компонентом. Визуально железа не выглядела чрезмерно увеличенной, однако именно за счет внутрипузырного роста она представляла определенные сложности для хирургии. С накоплением опыта такие случаи перестают быть драматичными. Хорошо визуализировались устья мочеточников, под контролем которых удалялся аденоматозный компонент. Отмечалась многоузловая форма с вовлечением средних и боковых долей. В период кривой обучения подобная ситуация может вызывать значительные трудности, включая травму устьев мочеточников и кровотечение.

Пациент Г, 66 лет, с диагнозом ацинарная аденокарцинома предстательной железы cT1cN0M0. Исходные данные: цистостома, ПСА 10,5 нг/мл, Gleason 3+3=6 в 1 из 20 вколов, МИЭФ 7, IPSS 22, Qol 5, объем предстательной железы 122,5 см³, PiRADS 3. После операции произошла миграция стадии — гистологически выявлен Gleason 4+3, что делает выполнение радикальной простатэктомии абсолютно оправданным.

Хирургия после трансуретральной резекции

Отдельно рассмотрен пациент В, 71 года, сТ1сN0M0, у которого в анамнезе была трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы. Исходные данные: ПСА 7 нг/мл, Gleason 3+3=6 в 6 из 12 вколов, МИЭФ 19, IPSS 13, Qol 2, Vпж 21 см³, PiRADS 4. Наличие предшествующей ТУР ассоциировано с рядом неблагоприятных факторов: выраженным фиброзом шейки мочевого пузыря, нарушением анатомических ориентиров, более сложным формированием уретровезикального анастомоза, повышенным риском недержания мочи и риском повреждения устьев мочеточников. Эти данные подтверждаются систематическим обзором и мета-анализом (Gu L. et al., 2023) и сравнительным анализом (Hu A. et al., 2025).

Также отмечено, что у возрастных пациентов старше 75 лет с большими объемами предстательной железы риски недержания мочи после радикальной простатэктомии несколько выше.

Таким пациентам выполняют инкуляцию предстательной железы, после чего по необходимости либо продолжают наблюдение, либо направляют на лучевую терапию. Хирургия предстательной железы в анамнезе включает трансуретральные резекции (ТУР), а также позадилонную или черезпузырную аденомэктомию. В таких случаях возможно нарушение анатомических ориентиров и в определённых ситуациях — ригидность шейки мочевого пузыря. Для хорошей аппроксимации и визуализации шейку ушивают по типу теннисной ракетки, чтобы диаметр ретро и шейки мочевого пузыря был сопоставим, после чего формируют анастомоз.

Хирургия после ТУР на сегодняшний день уже не носит экстраординарного характера и становится рутинной практикой. Отдельная история — спасительная радикальная простатэктомия, хотя пациентов после лучевой терапии не так много.

Предшествующая ТУР/энуклеация ПЖ

Приводится клинический случай: пациент В, 71 год, сТ1сN0M0, ПСА — 7 нг/мл, Gleason 3+3=6 в 6 из 12 вколах, МИЭФ — 19, IPSS — 13, Qol — 2, Vпж — 21 см³, PiRADS — 4, ТУР ПЖ в анамнезе. Наличие ТУР в анамнезе ассоциировано с выраженным фиброзом шейки мочевого пузыря, нарушением анатомических ориентиров, более сложным формированием уретровезикального анастомоза, повышенным риском недержания мочи и риском повреждения устьев мочеточников¹·².

Особенности спасительной радикальной простатэктомии

При сальважной радикальной простатэктомии отмечаются отсутствие стандартной дифференцировки слоёв, выраженный радиационный фиброз, высокий риск повреждения прямой кишки, увеличение частоты стеноза уретровезикального анастомоза и высокий риск недержания мочи.

Приводится клинический случай: пациент В, 68 лет, состояние после протонной терапии от 2022 года, рецидив от 2025 года, ПСА — 8,97 нг/мл, в 7 из 14 вколах Gleason 4+3=7.

В целом те фракции лучевой терапии, которые выполняются в клинике и в Москве, достаточно радикальны, поэтому рецидивы после них встречаются редко. Тем не менее, у пациентов, у которых рецидив всё же сформировался, отмечается отсутствие стандартной дифференцировки слоёв. На представленном видео видна ошибка в слоях: шейка была принята в другом месте. У пациента после протонной терапии (2022 год) к 2025 году сформировался рецидив. Слои несколько замылены, определяется запаянность фасции, имеются трудности с выделением семенных пузырьков — они достаточно хрупкие и ломкие, но технически выполнить операцию можно. При этом существуют риски повреждения прямой кишки, так как листки спаены, сложности с формированием и риски стеноза уретро-везикального анастомоза, а также высокие риски недержания мочи, поскольку сфинктерные структуры повреждаются во время лучевой терапии.

Особенности сальважной радикальной простатэктомии (РПЭ) включают отсутствие стандартной дифференцировки слоёв и выраженный радиационный фиброз. Это сопряжено с высоким риском повреждения прямой кишки, увеличением частоты стеноза уретро-везикального анастомоза (УВА) и высоким риском недержания мочи.

Клинический пример: пациент В., 68 лет. Состояние после протонной терапии от 2022 года, рецидив от 2025 года. ПСА — 8,97 нг/мл. В 7 из 14 вколов — Gleason 4+3=7. Также в анамнезе — герниопластика сетчатым имплантом.

Основные сложности в данном случае включают: облитерацию пространства Ретциуса, потерю анатомических ориентиров, плотные спайки между мочевым пузырём, передней брюшной стенкой и сеткой, ограничение или невозможность выполнения тазовой лимфодиссекции, а также риск повреждения мочевого пузыря и сосудов.

Сложности при герниопластике сетчатым имплантом

При оценке континенции важно понимать, за счёт каких структур пациент удерживает мочу — внутреннего сфинктера, ткани предстательной железы или наружного сфинктера. На сегодняшний день в хирургический стандарт вошла герниопластика с сетчатыми имплантами. В ряде случаев коллеги укладывают большой лоскут сетки длиной до 30 сантиметров, который ложится на ткань предстательной железы и стенку мочевого пузыря.

Существуют определённые сложности с выделением этого сетчатого импланта: бывает трудно визуализировать слои, если герниопластика выполнена. Если вмешательство выполнено адекватно, аккуратно и затрагивает только паховый канал и паховые кольца, проблем, как правило, не возникает. Однако если сетка ложится на переднюю поверхность ткани предстательной железы, возникают сложности. Производится выделение сетчатого импланта снизу, после чего становится видна ткань предстательной железы. Имплант может продолжаться на переднюю поверхность мочевого пузыря. Удалять его полностью не нужно — достаточно иссечь ровно в том объёме, который позволит выполнить радикальную простатэктомию.

Порой имплант лежит и на шейке мочевого пузыря. Для того чтобы адекватно сформировать ретровезикальный анастомоз, приходится выделять его и в этой плоскости. Со временем имплант полностью прорастает фиброзной тканью и представляет собой фиброзную ткань. Это достаточно редкий случай, когда единым лоскутом укладывается 30-сантиметровый имплант на переднюю поверхность предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Выполнение лимфодиссекции в такой ситуации также затруднительно.

Основные сложности герниопластики сетчатым имплантом:

• облитерация Ретциусового пространства;
• потеря анатомических ориентиров;
• плотные спайки между мочевым пузырём, передней брюшной стенкой и сеткой;
• ограничение или невозможность выполнения тазовой лимфодиссекции;
• риск повреждения мочевого пузыря и сосудов.

Если онкологическая ситуация позволяет, таким пациентам был найден выход: при расположении сетчатого импланта справа и слева (герниопластика с обеих сторон) выполняется соответствующая тактика.

При выполнении резекции прямой кишки не выделяется передняя поверхность и не выполняется заход в рецидиальное пространство, что позволяет работать в нативных тканях. Рецессивная простатэктомия в данном исполнении мало отличается от нервосберегающей методики: хирург также идет в собственной капсуле. Предстательная железа пересекается с шейкой мочевого пузыря, проводится апикальная диссекция, после чего формируется ретровезикальный анастомоз.

Такой подход был найден как выход из ситуации, особенно при установке достаточно большого сетчатого импланта, когда возникает кровотечение. При выполнении позадилонной простатэктомии отсутствует ЦО₂, что может приводить к массивным кровотечениям. При лапароскопической или робот-ассистированной простатэктомии, напротив, давление ЦО₂ поднимается. В представленном видеофрагменте показан момент, когда из тракара выпал клапан, и пока его меняли, возникла ситуация, требующая внимания.

Источники кровотечения и интраоперационные осложнения

Основными источниками кровотечения при герниопластике сетчатым имплантом (MRO) являются сосуды передней брюшной стенки при установке портов, включая наружные подвздошные сосуды, запирательные сосуды, добавочные половые артерии, дорсальный венозный комплекс, семенные пузырьки (СП) и ножки простаты.

Достаточно много натекло с дорзального венозного комплекса, но на сегодняшний день это не представляет проблем. Кто-то прошивает дорзальный венозный комплекс, кто-то не прошивает, и поднятие давления до 18–20 мм рт. ст. позволяет остановить венозное кровотечение. Останавливается оно либо коагуляцией, либо промыванием. Отличие от открытой простатэктомии в том, что при лапароскопической робот-ассистированной хирургии нужно обязательно добиться гемостаза. Таз необходимо поднять, давление поднять, и уже под контролем, в сухом поле выполнять апикальную диссекцию, чтобы у пациента в послеоперационном периоде и в будущем не было проблем с удержанием мочи.

Кровотечение было успешно остановлено, хирургия продолжена в штатном режиме. Выполняется апикальная диссекция, видны волокна мочеиспускательного канала. Адекватный апекс, адекватный мочеиспускательный канал — всё благополучно.

Основными источниками кровотечения являются сосуды передней брюшной стенки при установке портов, наружные подвздошные сосуды, запирательные сосуды, добавочные половые артерии, дорзальный венозный комплекс, семенные пузырьки (СП) и ножки простаты.

Среди интраоперационных осложнений при радикальной простатэктомии выделяют серьёзные кровотечения, особенно при травме внутренней подвздошной артерии или запирательной артерии. Одно неаккуратное движение может привести к значительной кровопотере, которая, хотя и была успешно остановлена, вызывает напряжение у хирургической бригады и пациента. Ещё одно осложнение — травма прямой кишки. Традиционным местом повреждения является зона апекса; кишка в зоне базальных отделов предстательной железы травмируется редко. При прямой травме кишки ключевым является адекватное зашивание дефекта, желательно двухрядным швом. В таких случаях калостомия, как правило, не требуется, и в послеоперационном периоде у пациента проблем не возникает.

Заключение: техническая сложность операции

Радикальная простатэктомия остается одной из наиболее технически сложных операций в онкоурологии, где даже стандартные этапы могут сопровождаться критическими интраоперационными ситуациями. Основными «кошмарами» являются массивное венозное кровотечение, потеря анатомических ориентиров, повреждение прямой кишки и технические трудности формирования уретро-везикального анастомоза (УВА). В открытых позадилонных простатэктомиях потеря анатомических ориентиров и повреждение прямой кишки встречаются чаще.

Большинство тяжелых осложнений связано не с отдельной ошибкой, а с сочетанием сложной анатомии, ограниченной визуализации и потери контроля над этапностью операции. Современные технологии, включая роботическую хирургию, позволяют снизить риск осложнений, однако не исключают необходимости глубокого понимания хирургической анатомии. Предоперационное планирование, оценка анатомических особенностей по данным МРТ, тщательный сбор анамнеза и опыт хирургической бригады позволяют справиться даже с самыми «жуткими» кошмарами.