Гуспанов Р.И. - Ночной кошмар во время радикальной простатэктомии

Доклад посвящён техническим трудностям радикальной простатэктомии и способам их преодоления. Автор делит все сложности на три основные причины: большой объём предстательной железы, наличие средней доли и тучный пациент. Главный вывод — большинство тяжёлых осложнений связано не с отдельной ошибкой, а с сочетанием сложной анатомии, ограниченной визуализации и потери контроля над этапностью операции.

• Ожирение ассоциировано с увеличением длительности операции, большей кровопотерей, техническими трудностями диссекции, повышением риска осложнений, ухудшением визуализации таза и более высокой вероятностью положительного хирургического края; при роботической хирургии добавляются сложности с вентиляцией в положении Тренделенбурга.
• Объём предстательной железы более 100 см³ связан с более длительной операцией, худшим восстановлением континенции, снижением частоты нервосберегающей техники, ограниченным пространством таза и трудностями экспозиции; лимита по объёму для лапароскопического и роботизированного доступа сегодня нет.
• Наличие средней доли скрывает устья мочеточников и повышает риск их повреждения, осложняет формирование анастомоза, увеличивает время операции и кровопотерю; при внушительной средней доле её отсекают после выделения, чтобы она не мешала выделению семенных пузырьков.
• Предшествующая ТУР ассоциирована с выраженным фиброзом шейки мочевого пузыря, нарушением анатомических ориентиров, более сложным формированием уретровезикального анастомоза, повышенным риском недержания мочи и риском повреждения устьев мочеточников.
• При спасительной радикальной простатэктомии отмечаются отсутствие стандартной дифференцировки слоёв, выраженный радиационный фиброз, высокий риск повреждения прямой кишки, увеличение частоты стеноза уретровезикального анастомоза и высокий риск недержания мочи.
• При герниопластике сетчатым имплантом возникают облитерация пространства Ретциуса, потеря анатомических ориентиров, плотные спайки между мочевым пузырём, передней брюшной стенкой и сеткой, ограничение или невозможность тазовой лимфодиссекции, риск повреждения мочевого пузыря и сосудов.
• Основные источники кровотечения — сосуды передней брюшной стенки при установке портов, наружные подвздошные и запирательные сосуды, добавочные половые артерии, дорсальный венозный комплекс, семенные пузырьки и ножки простаты; при травме прямой кишки ключевым является адекватное зашивание дефекта, желательно двухрядным швом.