Золотухин О.В. Обеспечение инвалидов нейроурологического профиля техническими средствами реабилитации в 2026 году

Золотухин Олег Владимирович - Обеспечение инвалидов нейроурологического профиля техническими средствами реабилитации в 2026 году

Социальная значимость нейроурологической реабилитации

Доклад посвящён социально значимой проблеме обеспечения инвалидов нейроурологического профиля техническими средствами реабилитации. Отмечается, что инвалиды составляют практически десятую часть населения России. Любое неврологическое заболевание может сопровождаться расстройством мочеиспускания, и особенно актуальна эта проблема для пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ). Это, как правило, молодые люди, и от действий урологов, от реабилитации этих пациентов напрямую зависит продолжительность их жизни.

Масштаб проблемы инвалидности в мире и России

В мире насчитывается свыше 1 млрд инвалидов (15% населения). В России около 13 млн инвалидов и 40 млн маломобильных граждан, что составляет 8,8% населения. Наиболее распространённые неврологические причины нарушения мочеиспускания включают: нарушение мозгового кровообращения (до 50%), дисциркуляторную энцефалопатию (до 65%), рассеянный склероз (до 85%), болезнь Паркинсона (до 25%), а также миелит, синдром Гийена-Барре, спинальный инсульт и опухоли спинного мозга (до 100%). При ТБСМ нарушения мочеиспускания встречаются до 95% случаев.

Ежегодно в мире до 500 000 человек получают травму позвоночника, а в России — до 7 300 новых случаев повреждения спинного мозга. Средний возраст пациентов составляет 15–30 лет, соотношение мужчин и женщин — 2:1. Нарушения функции мочевого пузыря при ТБСМ достигают 95%.

Система помощи при расстройствах мочеиспускания

В настоящее время выстроена система, в рамках которой человек, имеющий инвалидность и расстройства мочеиспускания, имеет право и возможность получить адекватные средства технической реабилитации. Всё зависит от того, как урологи опишут и обоснуют социальным работникам необходимый пациенту объём помощи, поскольку обеспечение находится в сфере деятельности Министерства социальной защиты. Средства реабилитации различаются в зависимости от ситуации: при хронической задержке мочеиспускания, при недержании мочи или при комбинации этих состояний.

Нейрогенная дисфункция мочевых путей чаще всего встречается у людей с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ). Ежегодно в мире до 500 000 человек получают травму позвоночника, а в России регистрируется до 7 300 новых случаев повреждения спинного мозга. Нарушения функции мочевого пузыря развиваются у до 95% таких пациентов. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1, а средний возраст пострадавших — 15–30 лет.

Диагностика и стандарты лечения нейрогенной дисфункции

Прежде чем назначать технические средства реабилитации, необходимо понять, есть ли у пациента реальные проблемы и нуждается ли он в них. Для этого уролог должен провести тщательную работу — как в стационаре, так и на амбулаторном приеме. Пациент может утверждать, что у него нет проблем с мочеиспусканием, поэтому важно объективно оценить процесс: натуживается ли человек, есть ли остаточная моча. Только после этого принимается решение о выборе средств реабилитации.

Золотым стандартом реабилитации пациентов с хронической задержкой мочи и нейрогенной дисфункцией является периодическая катетеризация (ПК). Применение постоянных уретральных катетеров или стомирование в настоящее время не рассматриваются как предпочтительные методы. Для помощи при проблемах с удержанием мочи при нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей (НДНМП) используются катетеры и наборы для ПК (катетер + мешок), мочеприемники и уропрезервативы. Важно учитывать, что хроническая задержка мочи и недержание могут как существовать раздельно, так и сочетаться у одного пациента.

Своевременное выявление и лечение НДНМП критически важно, так как это может предотвратить развитие необратимых изменений нижних (НМП) и верхних (ВМП) мочевых путей. Почечная недостаточность является основной причиной смертности пациентов, выживших после травматического повреждения спинного мозга.

Методы катетеризации и их классификация

Хотя от постоянных уретральных катетеров в ряде ситуаций отказаться невозможно, к их использованию следует стремиться как можно реже. Сама по себе периодическая катетеризация моделирует нормальную функцию мочевого пузыря: орган сохраняет объем и опорожняется, не происходит его переполнения. При правильно подобранном режиме внутрипузырное давление минимально, а риск инфекционных осложнений при условии верного подбора режима и средств технической реабилитации снижается.

Периодическая катетеризация может быть стерильной (в полностью стерильных условиях), асептической (с применением стерильных катетеров, дезинфекции рук и половых органов с помощью лубрикантов, которые могут быть нанесены на катетер заранее или непосредственно перед процедурой) и чистой. Как правило, речь идет либо о самокатетеризации, либо о катетеризации, выполняемой родственниками, которые помогают пациенту. Золотым стандартом является периодическая асептическая катетеризация — она может выполняться в обычных бытовых условиях с соблюдением элементарных принципов асептики.

В современных условиях необходимо избегать постоянного дренирования мочевых путей — как уретральным катетером, так и цистостомическим дренажом. Своевременно начатое лечение нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей (НДНМП) может предотвратить развитие необратимых изменений как нижних (НМП), так и верхних мочевыводящих путей (ВМП). Почечная недостаточность является основной причиной смертности пациентов, выживших после травматического повреждения спинного мозга.

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ (ID: KP588, год утверждения 2020), периодическая (интермиттирующая) катетеризация мочевого пузыря (ПК) — это метод лечения нарушенной функции опорожнения. Суть метода заключается в регулярном опорожнении мочевого пузыря с помощью катетера через равные промежутки времени (4–6 раз в день). ПК замещает утраченную функцию опорожнения и моделирует нормальный режим работы мочевого пузыря (накопление/опорожнение).

Выделяют следующие виды периодической катетеризации:

• Стерильная — строгое соблюдение условий стерильности с использованием стерильных перчаток, халата и т.д.
• Асептическая — применение стерильных катетеров, дезинфекция половых органов, использование дезинфицирующих лубрикантов.
• Чистая — применение одноразовых или тщательно вымытых многоразовых катетеров, мытье половых органов с мылом.
• Самокатетеризация — выполняется самим пациентом.

Ежегодно через стационары проходит несколько тысяч пациентов с инсультом, и примерно у 50% из них развиваются те или иные расстройства мочеиспускания. В собственном анализе, охватившем около 150 таких больных, лишь четверым потребовалось наложение стомы. Причиной стали не только нейрогенные нарушения, но и анатомические изменения — большой объём предстательной железы. Ещё одному пациенту с тяжёлой соматической патологией пришлось проводить реабилитацию исключительно с использованием стомирования.

Если пациент получает периодическую самокатетеризацию, то за год приходится катетеризировать уретру порядка двух тысяч раз. В этой ситуации критически многое зависит от того, каким катетером выполняется процедура. В настоящее время выбор катетеров и лубрикантов достаточно велик: существуют обычные катетеры без покрытия, катетеры с покрытием, а также готовые к использованию изделия и те, которые необходимо активировать водой. Главная задача — в течение этих двух тысяч катетеризаций в год не повредить уретру, и ключевую роль здесь играет именно покрытие катетера.

Выбор катетеров и их характеристики

Для периодической катетеризации используются катетеры Нелатона Ch 12–14. Они делятся на несколько типов: 

• не лубрицированные («сухие»), требующие нанесения лубриканта (вазелиновое масло, Катеджель и т. д.); 
• лубрицированные с незафиксированным гидрофильным покрытием (глицерин + вода, фирма BBraun); 
• лубрицированные с зафиксированным гидрофильным покрытием из поливинилпирролидона, требующие активации водой (Coloplast, Apexmed, Mederen, Integral); 
• лубрицированные с зафиксированным гидрофильным покрытием из поливинилпирролидона, готовые к употреблению (Coloplast).

При выборе катетера предпочтение следует отдавать лубрицированному катетеру с зафиксированным гидрофильным покрытием. Важно, чтобы слой лубриканта был равномерным и зафиксированным на поверхности. В случае обычного катетера с гелем или глицерином лубрикант наносится отдельно или наливается в упаковку при производстве, но он не фиксирован к поверхности катетера. Это приводит к неравномерному распределению геля на поверхности катетера при использовании отдельно наносимой смазки.

Использование катетеров с гидрофильным покрытием для периодической катетеризации сокращает риск уретральных микротравм³. Данный вывод подтверждается исследованием D.J.M.K. De Ridder, K. Everaert, L. Garcia Fernandez и соавторов «Intermittent Catheterisation with Hydrophilic-Coated Catheters (SpeediCath) Reduces the Risk of Clinical Urinary Tract Infection in Spinal Cord Injured Patients: A Prospective Randomised Parallel Comparative Trial» (European Urology, 2005, том 48, стр. 991–995).

Периодическая катетеризация во всех странах мира занимает подавляющую долю среди методов лечения пациентов с расстройствами тазовых органов. В мире и Европе подавляющее большинство таких пациентов подлежат периодической катетеризации. В России, к сожалению, эта цифра не очень большая. При правильно подобранном режиме и правильно выполненной процедуре периодическая катетеризация является абсолютно нормальной процедурой. Важно соблюдать ряд рекомендаций, в частности режим катетеризации: их должно быть от четырёх до шести в сутки.

В странах Западной Европы более чем в 90% случаев пациентам со спинальной травмой назначаются именно лубрицированные катетеры для самокатетеризации.

Обучение пациентов и коррекция недержания

Пациента на ПК необходимо предупредить о нескольких ключевых моментах. Важен режим катетеризаций, гигиена и питьевой режим. Объем мочевого пузыря не должен превышать 400 миллилитров. Бессимптомная бактериурия, как и в обычной жизни, у этих пациентов не лечится. Симптоматическая инфекция 1–3 раза в год не является критичной. Пациенту нужно объяснить, что основная цель метода — сохранение функции почек. Периодическая катетеризация по сути моделирует нормальную функцию мочевого пузыря.

Вторая проблема — недержание мочи. Для её коррекции используются разные системы технических средств реабилитации (ТСР): подгузники и системы при недержании мочи. Сравнивать их по удобству ношения невозможно, однако преимущества на стороне систем при недержании мочи. Такая система состоит из уретропрезервативов (разных размеров и материалов, по-разному фиксирующихся), мочеприемника и ремешков для фиксации на ноге, что обеспечивает максимальную социальную адаптацию пациента. Система выводит мочу и безопасно собирает её в мочеприемнике до опорожнения, не требует замены в течение 24 часов, защищает кожу от раздражающего действия мочи, не шуршит при движении, не заметна под одеждой и не пропускает запах, улучшая качество жизни. Подгузники же предназначены для поглощения мочи с целью недопущения загрязнения одежды, требуют замены до 3–6 раз в сутки, создают дополнительное тепло и вызывают раздражение кожи, шуршат, создают дополнительный объем и вызывают неприятный запах, что снижает качество жизни и социально дезадаптирует. Системы при недержании мочи показаны мужчинам со всеми уровнями недержания, вызванными, в том числе, раком, возрастом и травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ), тогда как подгузники чаще используются у людей с временным легким и умеренным недержанием.

Законодательная база обеспечения техническими средствами

В Российской Федерации существует полноценная законодательная база, обеспечивающая инвалидов техническими средствами реабилитации (ТСР). В соответствии с Федеральным законом от 24.11.1995 г. № 181 «О социальной защите инвалидов в РФ», государство гарантирует бесплатное получение необходимых ТСР, предусмотренных «Федеральным перечнем ТСР», утвержденным Правительством РФ. Важно понимать, что для каждого инвалида разрабатывается индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА). Ключевым моментом является то, что данные приказы издаются Министерством труда и социальной защиты, а не Министерством здравоохранения, то есть финансирование осуществляется не из бюджета здравоохранения.

В приказах четко прописаны все возможные средства реабилитации из этого перечня, а также показания и противопоказания к конкретному виду лечения или реабилитации. Реализация ИПРА осуществляется организациями независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности. Многое зависит от врача-уролога: именно в выписке из стационара или амбулаторной карты он должен подробно описать ситуацию, чтобы социальный работник мог подобрать необходимые средства в нужном количестве.

К современным ТСР при недержании мочи относятся уропрезервативы и мочеприемные системы. Уропрезерватив, соединяемый с мочеприемником, дренирует мочевой пузырь. Такая система выводит мочу и безопасно собирает ее в мочеприемнике до его опорожнения. Она предназначена для мужчин со всеми уровнями недержания, вызванного различными причинами. Технические параметры уропрезерватива включают диаметр, длину, а также материал (латексный или безлатексный) и тип (самоклеящийся или с пластырем). Мочеприемная система состоит из уропрезерватива, мочеприемника и ремешков.

В отличие от подгузников, которые требуют замены до 3–6 раз в сутки, создают дополнительное тепло, вызывают раздражение кожи, шуршат при движении и могут вызывать неприятный запах, современные системы не шуршат, не заметны под одеждой, не пропускают запах и улучшают качество жизни пользователя, не требуя замены в течение 24 часов.

Роль врачебных назначений и примеры выписок

Докладчик подчеркнул, что от выписных эпикризов, которые пишут врачи, зависит очень многое. В них должно быть четко обозначено, какое именно средство реабилитации, в каком количестве и с какой кратностью проводится — будь то самокатетеризация, смена уропрезерватива, мочеприемника или подгузника. Именно в руках лечащих врачей находятся возможности для того, чтобы пациенты-инвалиды, сильно пострадавшие в жизни, продолжали вести максимально социально адаптированную жизнь.

В докладе были подробно освещены нормативные документы, регламентирующие обеспечение техническими средствами реабилитации (ТСР). В частности, упомянут Приказ Министерства труда и Социальной защиты от 13 февраля 2018 г. N 86н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня...» (с изменениями от 06.05.19 Пр. № 307 н и от 05.03.21 Пр. № 108 н). Согласно этому документу, к специальным средствам при нарушениях функций выделения (моче- и калоприемники) относятся, в частности:

• 21-01-15 — Мочеприемник ножной (мешок для сбора мочи) дневной.
• 21-01-16 — Мочеприемник прикроватный (мешок для сбора мочи) ночной.
• 21-01-17 — Пара ремешков для крепления мочеприемников к ноге.
• 21-01-18 — Уропрезерватив с пластырем.
• 21-01-19 — Уропрезерватив самоклеящийся.
• 21-01-20 — Катетер для самокатетеризации лубрицированный (с зафиксированным гидрофильным покрытием).
• 21-01-21 — Наборы-мочеприемники для самокатетеризации: мешок-мочеприемник, катетер лубрицированный для самокатетеризации.
• 21-01-27 — Анальный тампон (средство ухода при недержании кала).
• 21-01-31 — Крем защитный в тубе, не менее 60 мл.
• 21-01-34 — Защитная пленка в форме салфеток, не менее 30 шт.
• 21-01-35 — Очиститель для кожи во флаконе, не менее 180 мл.

Также был рассмотрен Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 5 марта 2021 г. N 106н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации». Согласно ему, для катетеров для самокатетеризации лубрицированных (как с зафиксированным, так и с незафиксированным гидрофильным покрытием, коды 21-01-20 и 21-01-20.1) медицинскими показаниями являются задержка мочи и континентная уростома с резервуаром. Абсолютными медицинскими противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания мочеполовой системы, травма уретры и стриктура уретры.

Дополнительно был представлен Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ № 107н от 05.03.2021г «Об утверждении сроков использования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями», который устанавливает минимальные сроки использования изделий. Например, для мочеприемника ножного дневного (21-01-15) срок составляет не менее 3 суток, для уропрезерватива (21-01-18, 21-01-19) — не менее 24 часов, для катетера для самокатетеризации (21-01-20) — не менее 4 часов, а для защитного крема (21-01-31) — не менее 1 месяца.

Был сделан важный комментарий: лечащий врач определяет вид, тип и количество средств реабилитации, необходимых для адекватной компенсации нарушений функции мочевыделения. В медицинских документах (выписной эпикриз, заключение специалиста) должны отражаться все необходимые пациенту ТСР по медицинским показаниям, без учета сроков пользования и наличия в классификаторах. Задача специалистов Бюро МСЭ — разработать индивидуальную программу реабилитации и определить, за счет каких средств будет происходить обеспечение.

В качестве примера для пациентов с хронической задержкой мочи (ХЗМ) был приведен образец выписки. В ней рекомендуется: «Периодическая катетеризация мочевого пузыря лубрицированными катетерами с зафиксированным гидрофильным покрытием из ПВП (поливинилпирролидона), требующими активации водой или готовыми к применению, 6 раз в сутки с интервалами между катетеризациями не более 4 часов, объем накопленной мочи не более 400 мл (ТСР 21-01-20) — 180 штук в месяц. Тип мужской/женский, размер 14 Ch».