Олейнюк А.А. - Персонализированные подходы к диагностике и лечению мужчин

Персонализированные подходы к диагностике и лечению мужчин с тазовой болью: то, что мы зачастую упускаем

Введение: актуальность проблемы мужской тазовой боли

Анастасия Олейнюк, врач-нейроуролог научно-клинического центра нейроурологии и лечения тазовой боли в Санкт-Петербурге, открывает доклад с акцента на недостаточное внимание к мужской тазовой боли в клинической практике. Она подчеркивает, что мужчинам уделяется значительно меньше внимания по сравнению с женщинами, несмотря на то, что проблемы с тазовой болью у мужчин встречаются достаточно часто и требуют специализированного подхода.

Клинический случай: рутинная проблема урологической практики

Доклад начинается с описания типичного клинического случая, который часто встречается в урологической практике: пациент с длительно наблюдаемым хроническим простатитом, который прошел консультации у 10 урологов и получил 5 курсов антибактериальной терапии. При этом лабораторные и инструментальные исследования не выявили никакой патологии. Вопрос, который возникает у врача в такой ситуации: что предложить такому пациенту дальше для корректной помощи?

Миофасциальный синдром как возможная причина симптомов

В данном случае можно заподозрить миофасциальный синдром. Анастасия Оленюк подробно описывает симптомы, которые могут указывать на вовлечение мышц тазового дна в синдром хронической тазовой боли у мужчин:

• Нарушение мочеиспускания — как затрудненное, так и болезненное
• Постмикционный дриблинг и недержание мочи
• Болезненная эякуляция
• Эректильная дисфункция
• Тазовая боль различной локализации

Методика осмотра мышц тазового дна у мужчин

Докладчик подробно останавливается на методике осмотра мышц тазового дна у мужчин, подчеркивая важность правильного подхода:

• Положение пациента строго в литотомической позиции, в кресле — это критически важно для возможности осмотра как поверхностных, так и глубоких мышц
• Пальпация начинается с поверхности — то, что можно увидеть глазами и оценить визуально
• Далее следует трансректальный осмотр глубоких мышц
• Все движения должны быть мягкими, плавными и аккуратными, только по ходу мышечных волокон
• По необходимости просится подключать диафрагмальное дыхание, хотя отмечается, что на первом приеме это часто бывает сложно для пациента

При осмотре обращается внимание на:

• Тонус мышц в покое и их симметрию
• Рефлексы и способность к сокращению мышц
• Болезненные триггерные точки, при пальпации которых пациент должен узнавать свой симптом — «да, это моя боль, это действительно то, что меня беспокоит вот эти все 10 лет»

Анатомия мышц тазового дна: богатство структур и функций

Анастасия Оленюк подробно описывает анатомию мышц тазового дна, подчеркивая их богатство количеством и разнообразием функций. Мышцы условно делятся на мочеполовую диафрагму и тазовую диафрагму.

Поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы:

• Луковично-губчатая мышца — основная функция: дожимать остатки мочи из мочеиспускательного канала, также участвует в эрекции и эякуляции. Проблемы с этой мышцей могут быть причиной боли после эякуляции
• Седалищно-пещеристая мышца
• Поверхностная поперечная мышца промежности

Все поверхностные мышцы участвуют в эрекции и стабилизации таза.

Поверхностные мышцы тазовой диафрагмы:

• Сфинктер заднего прохода — обеспечивает герметичность прямой кишки

Глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы:

• Глубокая поперечная мышца — стабилизирует органы малого таза и участвует в удержании мочи

Глубокие мышцы тазовой диафрагмы:

• Мышца, поднимающая задний проход, которая делится на три пучка: лобково-прямокишечная, лобково-копчиковая и подвздошно-копчиковые мышцы — участвуют в стабилизации органов малого таза и активном удержании мочи
• Копчиковая мышца
• Глубокие мышцы таза, включая внутреннюю запирательную мышцу — достаточно глубокая мышца, которая при спазме может вызывать «невероятную боль с искрами из глаз»

Клиническая картина: сниженный и повышенный тонус мышц

По клинической картине можно выделить два основных состояния мышц тазового дна:

• Сниженный тонус мышц — проявляется потерей мочи и постмикционным дриблингом
• Повышенный тонус мышц — проявляется тазовой болью и эректильной дисфункцией

Тактика лечения при повышенном тонусе мышц

При повышенном тонусе мышц тазового дна рекомендуется комплексный подход:

• Упражнения на расслабление мышц
• Дыхательные техники и техники на расслабление, включая диафрагмальное дыхание (хотя обучение этому может быть достаточно сложным для пациентов)
• Медикаментозная терапия
• Бостерапия — эффективный метод, о котором говорилось в предыдущих докладах
• Фокусированная ударно-волновая терапия
• Ботулинотерапия

Фокусированная ударно-волновая терапия: преимущества и особенности

Докладчик подробно останавливается на фокусированной ударно-волновой терапии, выделяя её преимущества перед радиальной ударно-волновой терапией:

• Неинвазивность и практически безболезненность процедуры
• Фокусированные пучки проникают в мышцу, не теряя своей энергии и интенсивности — с какой интенсивностью поданы, с такой же и проникают глубоко в ткань

Параметры, определяющие терапевтический эффект УВТ:

• Количество импульсов — от 1000 до 3000 в зависимости от зоны
• Интенсивность воздействия
• Частота импульсов
• Глубина проникновения, которая регулируется с помощью силиконовых насадок

Точки воздействия: Поскольку процедура неинвазивная, работа проводится исключительно на промежности, включая:

• Половой член
• Бульбокавернозные мышцы
• Леваторы
• Запирательные мышцы, включая внутренние запирательные мышцы (глубина проникновения достаточна для воздействия на них)

Ожидаемые эффекты от ударно-волновой терапии:

• Расслабление спазмированных мышц
• Обезболивающий эффект за счет выделения регуляторного вещества АР
• Регенеративный эффект за счет эффекта кавитации — рост новых сосудов и улучшение питания мышцы

Ударно-волновая терапия также актуальна при эректильной дисфункции, позволяя лечить васкулогенную эректильную дисфункцию неинвазивно, а также болезнь Пейрони и синдром хронической тазовой боли.

Клинический пример успешного лечения

В заключение докладчик представляет реального пациента, который ходил от одного врача к другому, но проблема заключалась в том, что его мышцы просто не осматривали. После прихода в центр, осмотра и проведения лечения, уже после одной процедуры пациент написал: «Всё, Анастасия Андреевна, всё супер классно, помогает». Этот пример наглядно демонстрирует важность осмотра мышц тазового дна у мужчин с хронической тазовой болью и эффективность современных методов лечения миофасциальных синдромов.

Заключение

Доклад Анастасии Олейнюк подчеркивает важность персонализированного подхода к диагностике и лечению мужчин с тазовой болью. Ключевыми моментами являются тщательный осмотр мышц тазового дна, правильная оценка их состояния и применение современных методов лечения, таких как фокусированная ударно-волновая терапия. Часто причина хронической тазовой боли у мужчин, длительно наблюдающихся с диагнозом хронического простатита, кроется именно в миофасциальных нарушениях, которые требуют специализированного подхода и внимания со стороны врача.