Онкологические и функциональные результаты радикальной простатэктомии в ММКЦ Коммунарка

Котов Сергей Владиславович - Онкологические и функциональные результаты радикальной простатэктомии в ММКЦ Коммунарка

Распространенность локализованного рака простаты в Москве

В Москве доля локализованных форм рака предстательной железы превышает 50%, а в столице в целом достигает порядка 70%. Это заболевание занимает первое место по распространенности среди всех злокачественных новообразований у мужчин. Численность прикрепленного населения составляет 4,5 миллиона человек (Юг, Юго-Восток, Запад, Юго-Запад и другие округа). Помощь оказывается на базе трех центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), отделения скорой медицинской помощи, консультативно-диагностического отделения (КДО), стационарных отделений, включая отделения онкологии и урологии, а также отделение лучевой терапии.

Распределение пациентов по стадиям заболевания

Распределение пациентов по стадиям заболевания выглядит следующим образом: I стадия — 18,8%, II стадия — 38,5% (в сумме локализованные формы составляют 57,3%), III стадия — 14,2%, IV стадия — 18,1%. Отмечается достаточно высокий процент выявляемости рака предстательной железы при биопсии, что, вероятно, связано с оптимизацией маршрутизации пациентов, широким выполнением МРТ и стремлением избежать ненужных биопсий.

Таргетные методы при повторной биопсии простаты

В докладе также представлены результаты применения таргетных методов при повторной биопсии предстательной железы у пациентов с отрицательным результатом первичной системной биопсии (авторы: Котов С.В., Гуспанов Р.И., Пульбере С.А., Юсуфов А.Г., Хачатрян А.Л., Бядретдинов И.Ш., Жилов М.С., Алекберов Э.М., Логинова С.Л.).

При повторных биопсиях предстательной железы частота выявления рака, по данным докладчика, составляет около 40–45%. При использовании фьюжен-биопсии этот показатель снижается до 25%. Применение более простых методик, таких как гистосканинг и когнитивная фьюжен-биопсия, уступает аппаратным методам, которые являются ключевым моментом в отношении локализации опухоли, выбора метода лечения и ведения пациентов со злокачественными поражениями предстательной железы.

Направление пациентов на лучевую и гормональную терапию

Большинство пациентов на онкоконсилиумах направляется на лучевую или гормональную терапию. Речь идёт обо всех стадиях — как локализованном, так и метастатическом раке. Динамическое наблюдение составляет около 11%, системная терапия — 28%, а хирургическое лечение получает лишь четверть пациентов. Тем не менее, это всё равно достаточно большое количество. Потребность и необходимость в лучевой терапии, в частности для якорного стационара онкологии города Москвы, привели к тому, что был построен и оснащён современный лучевой корпус (2024 года), где доступны все современные методики.

Запуск роботической программы в ММКЦ Коммунарка

В 2023 году, на год раньше запланированного срока, в ММКЦ Коммунарка была запущена роботическая программа — установлен робот da Vinci (сейчас их два). Первую операцию выполнил Дмитрий Юрьевич, после чего программа начала активно развиваться. К 2025 году количество роботических простатэктомий превысило количество лапароскопических. Это объясняется тем, что все шесть хирургов отделения урологии владеют лапароскопией, но с ростом числа роботических хирургов и переходом от лапароскопии к роботу загрузка машины постоянно увеличивается.

По статистике, клиника не отличается от других учреждений страны. Большинство пациентов имеют стадию T2 (около 10% — стадия T3). Миграция из cT1 в cT3 составляет около 15%, из cT2 — около 28%. В основном это пациенты групп ISUP 1 и ISUP 2. Реже оперируются пациенты с низким, высоким и очень высоким онкологическим прогнозом.

Динамика хирургической активности кафедры

Анализируя динамику хирургической активности кафедры и клиники, начиная с периода работы на базе первой городской больницы, можно отметить смещение фокуса в группе пациентов, направляемых на хирургическое лечение. В настоящее время чаще оперируются пациенты промежуточного риска, тогда как доля пациентов низкого и очень высокого риска снижается.

Нервосберегающая простатэктомия выполняется в 15% случаев, что связано с тем, что не все пациенты имеют сохранную половую функцию, а у части из них имеются онкологические противопоказания. Лимфодиссекция проводится у половины пациентов; у второй половины от нее отказываются из-за достаточно низкого риска по шкале Briganti. Частота выявления положительных лимфоузлов составляет около 15%.

Факторы риска метастатического поражения лимфоузлов

Согласно данным мультифакторного анализа, шансы метастатического поражения лимфоузлов повышаются при следующих факторах: уровень ПСА более 10 нг/мл, сумма Глисона более 7 (4+3), наличие экстракапсулярной экстензии (рТ3а-рТ3b), поражение обеих долей, группа высокого риска, клиническая стадия выше Т2b, а также количество пораженных биоптатов. Многие из этих факторов пересекаются между собой.

Частота положительного хирургического края (ПХК) у пациентов высокого риска значительна. Показатель хирургического края растет в зависимости от используемого метода. При промежуточной позадилонной простатэктомии отмечался достаточно низкий процент позитивного хирургического края, однако важно понимать, что в эту группу в свое время включали пациентов низкого риска прогрессии, которым лимфаденэктомия не выполнялась. При лапароскопической простатэктомии частота ПХК составила 20%, при робот-ассистированной — 22%, а при ресурсосберегающей робот-ассистированной — 27,5%. Если говорить о группах риска, то при низком риске ПХК выявляется в 11% случаев, при высоком риске — в 22%.

Хирургический край имеет разное прогностическое значение. Если оперируется пациент со стадией T1–T2 и получен положительный край — это одна ситуация. Если же оперируется пациент со стадией T3 в рамках мультимодального лечения, то риск иметь положительный хирургический край значимо выше. При использовании нервосберегающей техники частота позитивного края также возрастает.

В рамках исследования, посвященного таргетному исследованию свежезамороженных срезов для определения статуса хирургического края при радикальной простатэктомии (авторы: Котов С.В., Бядретдинов И.Ш., Гуспанов Р.И., Пульбере С.А., Юсуфов А.Г.), были получены следующие результаты. Наличие онкологического процесса в макропрепарате (cito) выявлено у 42 (67,7%) пациентов. Положительный хирургический край (cito) обнаружен в 12 (19,4%) случаях. Во вторично иссеченной ткани онкологический процесс выявлен у 2 (3,3%) пациентов. Миграция статуса хирургического края из негативного в позитивный отмечена в 2 (3,3%) случаях, а из позитивного в негативный — также в 2 (3,3%) случаях. Чувствительность метода (истинно положительный ХК) составила 83,3% (10 из 12), специфичность (истинно негативный ХК) — 96,1% (48 из 50). Среднее время выполнения cito-гистологии составило 27 минут. Применение метода свежезамороженных срезов позволяет своевременно выявить положительный хирургический край и увеличить объем диссекции.

Частота положительного хирургического края при нервосберегающей технике выше, чем при робот-ассистированной локализации бокового отдела. Современные методики срочного гистологического исследования ещё не идеальны, однако их необходимо развивать и применять, чтобы у пациентов с промежуточной или даже высокой группой риска прогрессии была возможность выполнить нервосберегающую технику. Описанная методика применялась, но докладчик на ней не останавливается.

Показатели выживаемости пациентов

Общая выживаемость составила 87%, безрецидивная выживаемость на все группы пациентов — 80%. В группе высокого риска каждый третий пациент может быть излечен только одной хирургией. Хирургическое лечение по-прежнему считается важным первым этапом, который не противопоставляется гормональной и лучевой терапии, а всегда идёт в дополнение к ним.

На слайде представлены различные хирургические клеи и их характеристики. Glubran 2 (цианоакрилат + метакрилат) готов к применению сразу, работает в сухой и влажной среде, обладает свойствами адгезива, герметика, гемостатика, бактериостатика и склерозанта. Ограничения: длительная деградация и экзотермия полимеризации (≈45°C). Evicel (фибриноген + тромбин) требует разморозки и сухой среды, имеет те же преимущества, но ограничен условиями хранения (-18°C) и подготовкой до суток. BioGlue (альбумин + глутаральдегид) готов к применению сразу, работает в сухой и влажной среде, обладает всеми перечисленными преимуществами, но его нельзя использовать внутрисосудисто, на нервы и в просвет полых органов. Histoacryl (N-бутилцианоакрилат) также готов к применению, работает в сухой и влажной среде, но запрещён для внутренних органов, и нет данных по времени полимеризации. Сульфакрилат (модифицированный цианоакрилат) готов к применению, требует сухой среды, имеет те же преимущества, но ограничен необходимостью сухого поля и отсутствием специализированных аппликаторов доставки.

Раковая специфическая выживаемость составляет 97% — в течение пяти лет эти пациенты практически не умирают от рака. При удалении уретрального катетера докладчик рекомендует ориентироваться на понедельник, независимо от дня операции. Катетер может быть удалён на третьи, четвёртые, пятые или шестые сутки — это не принципиально. После операции затеки в основном отсутствуют. Всем пациентам выполняется цистограмма. Иногда встречаются небольшие затеки (как на средней картинке), а тяжёлый затек (как справа) — достаточно редкое явление.

Применение хирургических клеев при простатэктомии

Стремясь улучшить результаты и избежать затеков с длительным дренированием, докладчик начал изучать способы укрепления анастомоза. В хирургии используется ряд клеев, каждый из которых имеет свои плюсы и минусы: одни работают преимущественно как адгезив, другие — как герметик, третьи — как гемостатик. Они различаются по длительности деградации, температуре полимеризации и готовности к применению.

На слайде представлены следующие хирургические клеи:

• Glubran 2 (цианоакрилат + метакрилат): сразу готов к применению, работает в сухой и влажной среде. Преимущества: адгезив, герметик, гемостаз, бактериостатик, склерозант. Ограничения: длительная деградация, экзотермия полимеризации ≈45°C.
• Evicel (фибриноген + тромбин): требует разморозки, работает в сухой среде. Преимущества: адгезив, герметик, гемостаз, бактериостатик, склерозант. Ограничения: хранение при -18°C и подготовка до суток.
• BioGlue (альбумин + глутаральдегид): сразу готов к применению, работает в сухой и влажной среде. Преимущества: адгезив, герметик, гемостаз, бактериостатик, склерозант. Ограничения: нельзя использовать внутрисосудисто, на нервы и в просвет полых органов.
• Histoacryl (N-бутилцианоакрилат): сразу готов к применению, работает в сухой и влажной среде. Преимущества: адгезив, герметик, гемостаз, бактериостатик, склерозант. Ограничения: запрещён для внутренних органов, нет данных по времени полимеризации.
• Сульфакрилат (модифицированный цианоакрилат): сразу готов к применению, работает в сухой среде. Преимущества: адгезив, герметик, гемостаз, бактериостатик, склерозант. Ограничения: требуется сухое поле, нет специализированных аппликаторов доставки.

В проспективном пилотном исследовании применения хирургического клея Glubran 2 (N=10) цистограмма и удаление катетера выполнялись на первые сутки. Не было выявлено ни одной несостоятельности уретеровезикального анастомоза (УВА). Частота острой задержки мочи (ОЗМ) составила 20%. Отмечена положительная динамика восстановления континенции.

Возможное применение клея при радикальной простатэктомии (РПЭ) рассматривается в нескольких зонах:

• Зона анастомоза: раннее безопасное удаление катетера, улучшение динамики восстановления континенции.
• Зона реконструкции шейки: снижение частоты несостоятельности УВА, отсутствие необходимости длительного дренирования.
• Зона ножек и дорсального венозного комплекса (ДВК): снижение риска осложнений Clavien > II, отсутствие необходимости в механическом гемостазе (коагуляция/прошивание), снижение травматического воздействия в зоне сфинктера, снижение риска послеоперационных кровотечений.

В качестве клеевого композита для герметизации тканей в настоящее время используется Глюбран (два цианоакрила — метакрил), который применяется не только в урологии, но и в хирургии, нейрохирургии. Он хорошо работает как при резекции почки, так и для герметизации анастомоза после радикальной простатэктомии. Была выполнена пилотная работа на десяти пациентах, которым удаляли катетер на следующий день после операции. У одного пациента не было экстравазации контрастного вещества во время цистограммы. Двадцать процентов задержек не связаны с клеем — в предыдущей лапароскопической работе без клея, где катетер также удаляли на вторые сутки, этот показатель составлял 15%. Таким образом, удалять катетер можно на следующий день, однако смысла в этом нет из-за высокого риска недержания мочи.

Герметизация зон реконструкции, в том числе шейки мочевого пузыря, является прекрасным применением Глюбрана. Результаты удержания мочи в целом удовлетворительные и близки к 95% к первому и третьему месяцам. Наилучшие результаты в отношении удержания мочи достигаются при радикальной простатэктомии, причём роботическая техника лучше лапароскопической. Основные принципы включают деликатное обращение с шейкой, апикальную диссекцию с сохранением функциональной длины уретры, а также заднюю и переднюю реконструкцию, которая является стандартом. Восстановление исходной анатомии рассматривается как правильная философия для восстановления удержания мочи.

Сохранение шейки мочевого пузыря, пубопростатических связок, задняя реконструкция и сохранение сосудисто-нервного пучка (СНП) позволяют улучшить восстановление функции удержания мочи.

Электромагнитная стимуляция для коррекции недержания мочи

В качестве метода коррекции недержания мочи рассматривается электромагнитная стимуляция мышц тазового дна (ЭМС МТД). В исследовании на базе ММКЦ «Коммунарка» (аппарат Neuro-MSX компании «Нейрософт») сравнивались две группы: экспериментальная (n=51) — упражнения Кегеля + ЭМС, и контрольная (n=50) — только упражнения Кегеля. Результаты показали, что ЭМС статистически значимо ускоряет восстановление удержания мочи, уменьшает выраженность ноктурии, а также является безопасной и не повышает риск биохимического рецидива.

В клинике применяется электромагнитная стимуляция мышц тазового дна (ЭМС МТД) для коррекции недержания мочи после радикальной простатэктомии. На базе ММКЦ «Коммунарка» было проведено проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование с использованием аппарата Neuro-MSX компании «Нейрософт». В экспериментальную группу (n=51) вошли пациенты, выполнявшие упражнения Кегеля в сочетании с ЭМС, в контрольную группу (n=50) — только упражнения Кегеля.

Результаты показали, что ЭМС статистически значимо ускоряет восстановление удержания мочи, хотя и не меняет конечный процент пациентов, достигших континенции. Кроме того, ЭМС статистически значимо уменьшает выраженность ноктурии, которая нередко беспокоит пациентов после операции из-за мобилизации мочевого пузыря и нарушения анатомии. Процедура является безопасной и не повышает риск биохимического рецидива.

Пациенты с тяжелой формой недержания, которых, к счастью, немного, получают помощь по квотам — им выполняется имплантация сфинктера, что является известным и доступным методом.

Восстановление половой функции после лечения

Что касается половой функции, результаты также позитивные. В клинике строго подходят к отбору пациентов для нервосберегающей техники. Робот-ассистированная хирургия, благодаря возможности артикуляции инструментов, позволяет более деликатно и комфортно отделять сосудисто-нервные пучки с фасциями от капсулы предстательной железы. Темпы восстановления эректильной функции при роботизированной хирургии быстрее, чем при лапароскопии или открытой хирургии. Для пациентов, у которых восстановление не произошло или имеются противопоказания, в клинике доступны все варианты реабилитации половой функции, включая имплантацию надувного трехкомпонентного фаллопротеза, который является «золотым стандартом» хирургического лечения эректильной дисфункции и обеспечивает наибольшую физиологичность эрекции. Данные вмешательства выполняются по платным услугам, так как по квотам они не проходят.

Применение индоцианина зеленого в диагностике

Также в работе изучается применение индоцианина зеленого для диагностики и картирования зоны лимфоузлов.

Хирургу хорошо известна анатомия лимфоузлов, в том числе пути оттока от ноги, которые не следует удалять во избежание лимфедемы. Основной фокус научных изысканий сегодня смещен в сторону оценки хирургического края и нервосберегающей способности. В частности, обсуждается методика интракавернозного введения индоцианина зеленого (ICG) в момент выделения семенных пузырьков. Как видно на представленном видео, хирург входит в капсулу предстательной железы. В первые 20–30 минут простата прокрашивается слабее по сравнению с участком, где нервный пучок отсутствует, однако затем и ткань простаты начинает хорошо накапливать краситель. Эта техника позволяет лучше оценить сохранность сосудисто-нервного пучка. На фотографии снизу видно, что при сохранении с обеих сторон визуализируется адекватный сосудисто-нервный пучок.

Пока на небольшой пилотной группе получены данные, что половая функция (по опроснику МИЭФ-5) у пациентов, которым применялся ICG, несколько выше и восстанавливается быстрее. Также отмечается улучшение в отношении частоты позитивного хирургического края. На слайде представлены показатели опросника МИЭФ-5 в послеоперационном периоде для группы А (ICG +) и группы Б (ICG -).

Отдельно упоминается, что в ММКЦ «Коммунарка» выполняется имплантация фаллопротезов. Трехкомпонентный надувной фаллопротез остается «золотым стандартом» хирургического лечения эректильной дисфункции (ЭД), обеспечивая наибольшую физиологичность эрекции. Установка проводится по методике ПМУ.

В ходе доклада было продемонстрировано видео, иллюстрирующее применение рециосберегающей техники. Докладчик отметил, что на этапах освоения методики возникают сложности с поиском шейки мочевого пузыря. Введение индоцианина зеленого (ICG) с гелем в просвет уретры позволяет легко визуализировать шейку, уретру и предстательную железу, что особенно полезно при наличии средней доли внутрипузырной протрузии.

Было отмечено, что ICG-флуоресценция будет развиваться не как монотерапия или монодиагностика, а в комбинации с различными опухоль-ассоциированными маркерами, такими как PSMA, для улучшения диагностики и поиска сторожевого лимфатического узла. Объединение PSMA и ICG у пациентов группы высокого риска позволяет эффективно визуализировать остаточную опухолевую ткань и метастатическое поражение лимфатических узлов (ссылка на исследование Nguyen HG et al., 2024).

На слайдах были представлены данные о применении ICG при радикальной простатэктомии (РПЭ). В частности, показатели опросника МИЭФ-5 в послеоперационном периоде сравнивались в двух группах: группа А (с применением ICG) и группа Б (без ICG). Было отмечено, что частота положительного хирургического края (ПХК) в группе без применения флуоресцентной навигации была в 3,27 раза выше. Также демонстрировалась интраоперационная визуализация сосудисто-нервных пучков (СНП) в режиме ICG-флуоресценции и в стандартном режиме.

Развитие преподавания и новые проекты в клинике

Докладчик сообщил, что в учреждении подготовлен и планируется к запуску с лета цикл тематического усовершенствования «Флуоресцентная навигация с использованием индоцианина зеленого в урологии и онкоурологии» (трудоемкость 18 часов, форма проведения — очная стажировка).

Развитие хирургии закономерно привело к развитию и улучшению преподавания. Клиника является не только кафедрой, но и местом, где обучаются ординаторы, аспиранты и студенты. Сегодня планируется проект, в рамках которого центр входит в школу проекта доктора Павленко. Это, по сути, об**учение на два года, где уже сформировавшиеся врачи приходят на стажировку и в течение двух лет обучаются по той или иной программе. По части онкологии планируется проводить обучение по артериальной и лапароскопической онкологии**.

Многопрофильный центр «Коммунарка» сегодня представляет собой определённую экосистему, которая позволяет заниматься диагностикой, лечением, наблюдением — полным комплексом возможного подхода в диагностике и лечении пациентов с раком предстательной железы, а также коррекцией осложнений. В центре представлен весь спектр возможностей в диагностике и лечении РПЖ, наблюдении пациентов после радикальных методов лечения, коррекции осложнений и лечении рецидивов. Важный момент — это обучение как молодых сотрудников, так и уже сформировавшихся докторов.

Запускается проект «Робот против человека», в рамках которого будут проводиться трансляции различных лапароскопических и роботизированных операций. В первый день работы этого проекта всех приглашают подключиться.

На слайде также представлена информация о дополнительной профессиональной программе повышения квалификации «Флуоресцентная навигация с использованием индоцианина зеленого в урологии и онкоурологии» (форма проведения — очная стажировка, трудоемкость 18 часов). Отмечено, что на базе онкоурологии открыт филиал «Школы Павленко» — некоммерческого образовательного проекта по подготовке специализированных хирургов-онкологов для выпускников ординатур. Резиденты и выпускники школы уже помогают тысячам пациентов с диагнозом рак в разных городах страны. Проект работает благодаря поддержке партнеров и доноров, разделяющих его миссию.