Морозов А.О. — Пептиды при простатите СХТБ: как они работают и что позволяют достичь

Морозов А.О. - Пептиды при простатите/СХТБ: как они работают и что позволяют достичь

Введение в пептидные препараты в урологии

Докладчик начал с краткого введения о пептидных препаратах, отметив, что большинство урологов знают о них и многие используют в ежедневной практике. Тем не менее, эти препараты вызывают много вопросов, поскольку, в отличие от других средств (например, альфа-адреноблокаторов, механизм действия которых ясен из названия), для биорегуляторных пептидов механизм не всегда очевиден. Доклад был подготовлен при участии соавторов — профессора Леонида Григорьевича Спивака и профессора Антона Валерьевича Ершова, которые помогли разобраться в теме и поделились своими слайдами.

Был задан ключевой вопрос: зачем нужны пептидные препараты в урологии? Чаще всего они используются в контексте хронического простатита. Этиотропная терапия, безусловно, предпочтительна при многих заболеваниях, включая простатит, но она не всегда возможна. Причина в том, что бактериальная инфекция выявляется менее чем в 10% случаев простатита. Кроме того, некоторые пациенты с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ) отмечают улучшение на фоне эмпирической антибактериальной терапии, однако результат посева и микроскопии секрета простаты не являются предикторами ответа на антибиотикотерапию при СХТБ.

Проблемы этиотропной терапии и актуальность патогенетического подхода

Этиотропная терапия при хроническом простатите предпочтительна, но не всегда возможна или эффективна. Бактериальная инфекция выявляется менее чем в 10% случаев простатита, и даже при обнаружении возбудителя его эрадикация далеко не всегда решает проблему. Результаты посева и микроскопии секрета простаты не являются предикторами ответа на антибактериальную терапию при синдроме хронической тазовой боли (СХТБ). Некоторые пациенты отмечают улучшение на фоне эмпирической антибактериальной терапии, однако многие такого улучшения не наблюдают.

В этой ситуации на первый план выходит симптоматическая и патогенетическая терапия. Симптоматическая терапия эффективна и быстро работает, но она не всегда устраняет патологическое состояние. Патогенетическая терапия, к которой относятся биорегуляторные пептиды, растительные препараты, физиотерапия и другие методы, устраняет не только симптомы, но и само патологическое состояние, а также может снижать риск рецидива.

Актуальность патогенетического подхода в контексте хронического простатита обусловлена сложностью и многогранностью его патогенеза. Выделяют несколько доказанных и предполагаемых путей: 

• инфекционный, конгестивный (застойный) — венозная гиперемия с нарушением дренирования ацинусов;

• гормональный — с нарушением микроциркуляции и метаболизма;

• обструктивный — первичное сдавление протоков простаты с повышением давления в уретре и рефлюксом в протоки. 

Также обсуждаются возможные аутоиммунные, нейрогенные и химические механизмы (рефлюкс мочи в протоки простаты). Воздействие только на боль или спазм с помощью симптоматических препаратов недостаточно, чтобы разорвать этот порочный круг.

Законодательная база и мировой интерес к теме

Если обратиться к справочной и законодательной базе — государственному реестру и государственному регистру лекарственных средств России, — то информация там максимально скудная. В государственном реестре просто указано, что биорегуляторные пептиды существуют в регистре, и указано их действие: это средства, влияющие на обмен веществ в простате, которые нормализуют функцию простаты. В целом, это максимально кратко и ни о чём. Если вчитаться в инструкцию, можно обратить внимание, что препарат нормализует функцию простаты, устраняет отёк и воспаление и облегчает симптомы простатита и синдрома хронической тазовой боли.

Между тем актуальность этой темы высокая, интерес к простатиту и биорегуляторным пептидам есть не только в России и странах СНГ, но и во всём мире. Это косвенно подтверждается тем, что в прошлом году докладчики выступали с этими темами и в Мадриде (Испания), и на конгрессе Американской урологической ассоциации в Лас-Вегасе — темы слушали, принимали с интересом и задавали вопросы.

Определение и источники биорегуляторных пептидов

От простатита к регуляторным пептидам — что же это вообще такое? Это короткие пептиды. По разным данным, это могут быть от двух до двадцати аминокислот. Это кислоты, которые способны регулировать различные физиологические процессы в организме. Биорегуляторные пептиды бывают синтетическими и природными, универсальными (например, пептиды-антиоксиданты) и органоспецифическими. При этом пептиды, выделенные из конкретных органов животных, также называются цитомединами. То есть любой цитомедин — это биорегуляторный пептид, но далеко не любой биорегуляторный пептид является цитомедином. При этом считается, что они не обладают видовой специфичностью. Следовательно, пептиды — это не только то, что используется в урологии для лечения хронического простатита. По ним есть большая доказательная база, начиная от самых глубоких теоретических вопросов: откуда они вообще берутся.

Биорегуляторные пептиды — это короткие пептиды, обычно состоящие из 2–20 аминокислот (по другим данным, 2–5 аминокислот), способные регулировать физиологические процессы в организме. Они бывают синтетическими и природными, а также универсальными (например, антиоксиданты) и органоспецифичными. Природные пептиды, выделенные из конкретных органов животных, также называют цитомединами; важно, что они не обладают видовой специфичностью.

Источники биорегуляторных пептидов разнообразны. В норме они синтезируются в клетках организма (на рибосомах или образуются в ходе протеолиза), часть из них может синтезироваться бактериями в кишечнике, и лишь малая доля поступает с пищей и лекарствами, которые назначают пациентам. Таким образом, применение этих препаратов не противоречит естественному функционированию организма.

Механизмы действия и клинические эффекты пептидов

Для подтверждения биологической активности пептида, а не просто его аминокислотного состава, используется технология органотипического культивирования. В этой модели выращивают не отдельные клетки или бактерии, а целый фрагмент ткани, который функционирует примерно так же, как в организме, но при этом из эксперимента устранено влияние микрофлоры, гормонального статуса и других факторов. Это позволяет четко установить, что наблюдаемый эффект вызван именно внесенным веществом.

Эксперименты с добавлением биорегуляторных пептидов на органотипические культуры показывают, что их внесение увеличивает площадь культуры ткани, стимулирует пролиферацию, подавляет апоптоз и стимулирует регенерацию. Таким образом, лабораторно можно проверить, что вещество действительно обладает биорегуляторным эффектом.

Биорегуляторные пептиды реализуют свой эффект на клеточном уровне. Они проникают внутрь клеток несколькими путями: при помощи специальных белков-транспортёров семейства РОТ, с помощью пиноцитоза, а также за счёт самостоятельного проникновения отдельных пептидов через мембрану благодаря электростатическим силам. Вопрос о возможностях рецепторного взаимодействия пептидов до сих пор изучается и убедительно не доказан. Основным считается нерецепторное взаимодействие: пептиды проникают в ядро клетки и действуют в качестве эпигенетических регуляторов, уменьшая или увеличивая синтез определённых белков. Синтезируемый белок, в свою очередь, является основой для регуляции функций организма.

Таким образом, действие пептидов можно представить как каскад. Они избирательно накапливаются в клетках соответствующей ткани, проникают в ядро. В контексте простатита это означает, что от клеточного уровня к тканевому и органному происходит восстановление функции предстательной железы. На клеточном уровне нормализуется функция эпителия ацинусов, модулируется активность иммунных клеток, защищаются клеточные мембраны через антиоксидантный компонент. На тканевом уровне уменьшается воспаление и отёк, улучшается микроциркуляция, снижается агрегация тромбоцитов, нормализуется тонус гладких мышц стромы и шейки мочевого пузыря. На органном уровне восстанавливаются секреция и дренаж простаты, снижается фиброз, нормализуется структура ткани, улучшаются параметры эякулята и сперматогенеза.

Клинически это должно проявляться снижением болевого синдрома и дизурии, нормализацией мочеиспускания и улучшением фертильности в комплексной терапии. В целом, клинический эффект включает уменьшение болевого синдрома и дизурии, снижение показателей по шкале NIH-CPSI, улучшение симптомов нижних мочевыводящих путей (по шкалам IPSS и Qmax), а также повышение фертильности.

Обзор препаратов Простатекс и Простатекс Плюс

В докладе были рассмотрены два препарата — Простатекс и Простатекс Плюс. Простатекс содержит только биорегуляторные пептиды и считается базовым препаратом для пациентов с легкой симптоматикой нарушений мочеиспускания, у которых доминируют только катаральные признаки простатита. Он может применяться как в комбинированной, так и в монотерапии. Отмечено его спермопротективное свойство. Простатекс Плюс — комбинированный препарат, в состав которого входит тамсулозин (альфа-адреноблокатор). Этот препарат предпочтителен для пациентов с выраженными нарушениями мочеиспускания, так как тамсулозин быстро и качественно восстанавливает его качество.

Был представлен каскад фармакологического действия органотропных пептидов. На клеточном уровне происходит нормализация функции эпителия ацинусов, модуляция активности иммунных клеток и защита клеточных мембран через антиоксидантный компонент. На тканевом уровне отмечается уменьшение воспаления и отека, улучшение микроциркуляции, снижение агрегации тромбоцитов и нормализация тонуса гладких мышц стромы и шейки мочевого пузыря. На органном уровне восстанавливаются секреция и дренаж простаты, снижается фиброз, нормализуется структура ткани, улучшаются параметры эякулята и сперматогенеза. Клинический эффект включает уменьшение болевого синдрома и дизурии, снижение NIH-CPSI, улучшение СНМП (IPSS, Qmax) и повышение фертильности в комплексной терапии.

Клинические исследования простатекса при бесплодии и биопсии

Простатекс позиционируется как базовый препарат в терапии у более молодых пациентов. Показаниями к его применению являются: легкая симптоматика нарушений мочеиспускания (IPSS до 7 баллов) и максимальная скорость мочеиспускания более 13 мл/сек; хронический абактериальный простатит; сопровождение в ходе оперативных вмешательств на предстательной железе; а также все виды мужского бесплодия с целью подготовки к зачатию за счет спермопротективных свойств. Препарат может применяться как в монотерапии, так и в составе комплексной комбинированной терапии.

Были приведены данные клинического исследования, в которое вошли 60 пациентов с бесплодием и хроническим абактериальным простатитом (авторы: А. И. Неймарк, А. В. Давыдов, Б. А. Неймарк, Н. А. Ноздрачев, М. А. Мельник, И. В. Каблова, Д. В. Борисенко, С. Г. Тупякова, Ю. С. Ковалева, 2022). Пациенты получали свечи Простатекс в течение 30 дней. Исследование продемонстрировало спермопротективные свойства препарата. Динамика средних показателей спермограммы показала достоверное улучшение (p<0,05) по сравнению с исходным визитом: концентрация сперматозоидов увеличилась с 23±1,3 до 31,2±1,5 млн/мл, жизнеспособность — с 52,4±2,4% до 66,5±2,5%, подвижность (А+В) — с 29,4±2,2% до 51,6±2,8%, а количество патологических форм сперматозоидов снизилось с 62,5±3,3% до 38,2±3,2%. Также отмечено достоверное снижение показателя «боль» по шкале NIH-CPSI на фоне лечения (p<0,05).

В другом исследовании участвовали 62 пациента, которым выполнялась биопсия простаты. В экспериментальной группе к стандартной терапии (антибиотики, противовоспалительные препараты и т.д.) добавили свечи Простатекс Плюс на 20 дней. При анализе всей выборки пациентов отличий между группами не было. Однако при проведении подгруппового анализа и отдельном рассмотрении пациентов с абактериальным простатитом в анамнезе в группе, получавшей Простатекс Плюс, были достоверно лучше показатели мочеиспускания (IPSS) и уровня боли (NIH-CPSI) через 30 дней. Это объясняется тем, что простатит — хроническое состояние, и если у пациентов уже были эпизоды обострения в анамнезе, вероятно, у них сохранялся вялотекущий процесс. По результатам гистологии практически у всех пациентов, которым выполняется биопсия, в той или иной степени выявляется лейкоцитарная инфильтрация и признаки хронического простатита, отличающегося только своей активностью.

Исследования Простатекс Плюс после операций и при гиперплазии

Также было проведено исследование, в котором препарат назначали пациентам после трансуретральной резекции гиперплазии простаты. Через месяц после операции эта группа отметила лучшие показатели качества мочеиспускания, половой функции и качества жизни, связанного с мочеиспусканием. В другом исследовании сравнивались три схемы: Простатекс Плюс и Индометацин (нестероидный противовоспалительный препарат). Все схемы были эффективны, но наибольший эффект отмечался в третьей группе, где Простатекс Плюс назначали не только после операции, но и за пять дней до неё для подготовки пациентов. Такую схему лечения не стоит забывать.

Сравнительное исследование тамсулозина и простатекс плюс

Проведено сравнительное исследование эффективности Тамсулозина и Простатекс Плюс при лечении симптомов нижних мочевых путей на фоне ДГПЖ. В клинической группе (n=85) назначали Простатекс Плюс по 1 суппозиторию ректально 1 раз в сутки, в группе контроля (n=83) — Тамсулозин 0,4 мг перорально 1 раз в сутки. Длительность лечения составила 20 дней. Обе группы отметили улучшение качества мочеиспускания, что ожидаемо для альфа-адреноблокаторов, однако в группе Простатекс Плюс изменения были несколько более выраженными. Динамика уродинамики: максимальная объемная скорость потока мочи в группе Простатекс Плюс изменилась с 9,5 до 13,8 мл/с (Δ +4,3), в группе Тамсулозина — с 8,8 до 10,2 мл/с (Δ +1,4). Объем остаточной мочи в группе Простатекс Плюс снизился с 42,5 до 20,5 мл (Δ –22,0), в группе Тамсулозина — с 40,2 до 32,2 мл (Δ –8,0). По шкале IPSS в группе Простатекс Плюс баллы снизились с 13,9 до 6,9 (Δ –7,0), в группе Тамсулозина — с 14,2 до 8,1 (Δ –6,1). Качество жизни (QoL) в группе Простатекс Плюс улучшилось с 4,5 до 1,7, в группе Тамсулозина — с 4,7 до 2,3. Качество эректильной функции по опроснику МИЭФ в группе Тамсулозина ожидаемо не изменилось (16,9 → 17,2, Δ +0,3), тогда как в группе Простатекс Плюс отмечено улучшение с 17,3 до 19,9 (Δ +2,6).

Таким образом, Простатекс Плюс обеспечивает двойной патогенетический эффект: значимое улучшение обструктивных симптомов, которые плохо поддаются монотерапии альфа-адреноблокаторами, улучшение эректильной функции (что не характерно для тамсулозина) и более выраженное улучшение уродинамики. Основная идея биорегуляторных пептидов — органоспецифическое действие за счёт эпигенетического управления и регуляции синтеза белка. Данные препараты не только улучшают симптомы и лабораторные показатели секрета простаты, но и оказывают комплексное действие.

Препарат демонстрирует более выраженное улучшение уродинамики и позволяет обеспечить достаточно длительный безрецидивный период.

Биорегуляторные пептиды реализуют органоспецифическое действие посредством эпигенетического управления экспрессией генов и синтеза белка. Простатекс дополнительно улучшает показатели эякулята, что важно для фертильных молодых пациентов, и позволяет ускорить восстановление после таких операций, как биопсия простаты и трансуретральная резекция ДГПЖ.