Персонифицированное моделирование рисков положительного хирургического края

Мишугин Сергей Владимирович - Персонифицированное моделирование рисков положительного хирургического края

Введение и собственные результаты лечения

В докладе были представлены собственные, пока скромные результаты лечения рака предстательной железы. Напоминается, что лакмусовой бумажкой качества выполнения робот-ассистированной операции на предстательной железе является критерий трифекта. С каждым годом появляются новые постоперационные вводные данные, которые добавляют сложности в воспроизведении этой операции, поскольку по сути происходит решение конкурирующих задач: это не только контроль над заболеванием, но и сохранение функциональных возможностей.

История нервосберегающей хирургии

Вся история нервосбережения началась с Патрика Уолша, который описал анатомию дорзального венозного комплекса и кавернозных нервов. Позднее были озвучены данные по всевозможным перипростатическим пространствам, где находятся ключевые нервы. Было много работ, связанных с тем, что нервные волокна идут не только по заднелатеральным зонам предстательной железы, но также могут распространяться на переднюю поверхность в виде «занавески». Это легло в основу нейроанатомической концепции «Вуаль Афродиты».

Модификация и усовершенствование хирургических техник были связаны с апикальной диссекцией, передней и задней реконструкцией, пликацией шейки мочевого пузыря. Был предложен задний доступ, который осуществлялся через ретропростатическое пространство. Комбинация этих стратегий стала следующими эволюционными шагами в хирургии. В 2010 году Гальфан представил данные по переднему нервосбережению и переднему сохранению рециева пространства. На сегодняшний момент фундаментальные работы Аш Тевара говорят о том, что максимальное ультрасбережение рециева пространства также сохраняет ключевые анатомические структуры переднего средостения, которые дают возможность раннему удержанию мочи.

Нервосбережение является стандартом функционально ориентированной робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Сегодня понимается, что большинство пациентов относятся к группам очень низкого и низкого риска.

Перспективы активного наблюдения

Докладчик отметил, что вскоре от активного хирургического лечения могут отказаться в пользу активного наблюдения. Применение нервосбережения у пациентов промежуточного и высокого риска может быть вынужденным выбором, который, к сожалению, сопряжен с повышением частоты положительного хирургического края (ПХК). Ключевой момент здесь — не техника как таковая, а недооценка экстракапсулярного распространения опухоли до операции, возникающая из-за недостаточного обследования пациента. Именно это формирует клинический компромисс между онкологической радикальностью и сохранением функционального результата.

Положительный хирургический край и его значение

Положительный хирургический край — это обнаружение опухолевых клеток на внешней стороне разреза при микроскопическом исследовании удаленного препарата. К факторам риска ПХК относятся: группа риска, периневральная инвазия, локализация и объем опухоли, анатомические особенности, а также опыт хирурга. Среди данных предоперационной диагностики выделяют уровень и плотность ПСА, клиническую стадию рака предстательной железы (РПЖ), а также поражение капсулы и протяженность опухолевого контакта с псевдокапсулой простаты.

Наличие ПХК является важнейшим предиктором биохимического рецидива. При локализованном РПЖ частота положительного хирургического края составляет 9–24%. Наиболее частые локализации ПХК — апекс и заднебоковая поверхность предстательной железы. У пациентов с рТ2 R1 риск биохимического рецидива аналогичен риску у пациентов с рТ3а R0.

Эволюция техники робот-ассистированной простатэктомии

В докладе также была представлена эволюция техники робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РА-РПЭ). В 1982 году P. Walsh усовершенствовал алгоритм позадилонной простатэктомии, описав анатомию дорсального венозного комплекса (ДВК) и половых нервов. В 2000 году J. Kourambas заложил концепцию нервосбережения, основанную на сохранении трех компонентов сосудисто-нервного пучка (СНП). В 2004 году было описано, что СНП заключен в пространство треугольной формы, образованное передним слоем фасции Денонвилье и двумя слоями перипростатической фасции. Исследования 2008–2013 годов показали, что 20–40% перипростатических нервов идут по передней поверхности простаты. В 2014 году N. Hinata предложил нейроанатомическую концепцию «Вуаль Афродиты». Отдельно была упомянута методика техники «капюшона», при которой сохраненная ткань после удаления простаты имеет вид «капюшона», состоящего из фартука детрузора, сухожильной дуги, лобково-простатических связок, передних сосудов и части волокон детрузорной мышцы.

Положительный хирургический край (ПХК) может быть связан с распространением опухоли за капсулу предстательной железы (статический фактор) либо с техникой хирурга (интрапростатический фактор). При этом наличие ПХК является важнейшим независимым предиктором биохимического рецидива. При его обнаружении пациентов после операции следует оценивать как имеющих местно-распространенную стадию заболевания.

Факторы риска положительного хирургического края

К факторам риска ПХК, оцениваемым на этапе предоперационной диагностики, относятся: группа риска, уровень и плотность ПСА, клиническая стадия рака предстательной железы (РПЖ), поражение капсулы и протяженность опухолевого контакта с псевдокапсулой простаты, периневральная инвазия по данным морфологического исследования, локализация и объем опухоли, анатомические особенности, а также опыт хирурга.

Интраоперационный контроль и подготовка пациента

Из методов интраоперационного контроля было предложено множество исследований, однако большинство из них либо не показали своей эффективности, либо уступают место новым технологическим разработкам.

Докладчик отметил, что методы интраоперационного контроля применяются не только при раке предстательной железы, но даже чаще — при раке мочевого пузыря. Среди них используются спектроскопия, фотодинамическая диагностика и конфокальная лазерная микроскопия. Однако на сегодняшний день ключевые позиции в диагностике рака предстательной железы занимает ПСМА-диагностика. Существует три вида диагностических критериев интраоперационного контроля. Первый — введение ПСМА с последующим выполнением ПЭТ/КТ удаленного органа для выявления положительного хирургического края. Радионавигационный метод, представляющий собой комбинацию ПСМА и радионуклидов, вероятно, уступит место флуоресцирующей таргетной хирургии с ПСМА, так как последняя дает более интуитивные и интересные для хирурга интраоперационные данные. Также обсуждались интраоперационные замороженные срезы, которые используются в практике, и 3D-моделирование.

Было подчеркнуто, что при качественной подготовке пациента любой пациент с локализованным раком предстательной железы любой группы риска, стремящийся к высоким функциональным результатам, может быть кандидатом на нервосберегающее и рецидивсберегающее лечение. В институте докладчика обязательно применяются дополнительные методы диагностики, так как нередко пациент приходит уже с имеющимися данными.

На слайде были представлены факторы риска положительного хирургического края (ПХК), включающие данные предоперационной диагностики: группу риска, уровень и плотность ПСА, клиническую стадию РПЖ, поражение капсулы и протяженность опухолевого контакта с псевдокапсулой простаты, периневральную инвазию по результатам морфологии, локализацию и объем опухоли, анатомические особенности и опыт хирурга. Отмечено, что наличие ПХК является важнейшим предиктором биохимического рецидива. При локализованном РПЖ частота ПХК составляет 9–24%. Наиболее частые локализации ПХК — апекс и заднебоковая поверхность предстательной железы. У пациентов с рТ2 R1 риск биохимического рецидива аналогичен риску у пациентов с рТ3а R0.

Предоперационная диагностика и клинические случаи

В качестве примера улучшения диагностики, следуя канонам Пайрец, было указано, что современные ультразвуковые системы позволяют в ряде случаев более отчетливо, чем при МРТ, проследить взаимоотношение опухоли и капсулы предстательной железы, а также выявить экстрапростатическое распространение. Данные, получаемые при энергетическом световом картировании, могут быть использованы для этой диагностики. Предоперационный контроль включает мпМРТ предстательной железы, выявление МРТ-признаков экстракапсулярной экстензии (ЭКЭ), перифокальную Fusion-биопсию, взятие биоптатов из областей прилегания сосудисто-нервного пучка (СНП) и машинное обучение — отбор данных мпМРТ пациентов с выявленной ЭКЭ для обучения модели искусственного интеллекта.

В докладе были представлены клинические случаи, иллюстрирующие современные подходы к предоперационной диагностике рака предстательной железы. У одного пациента через два года после выявления первого очага в предстательной железе по данным МРТ был обнаружен второй очаг. Выполнена таргетная фьюжн-биопсия, оба очага верифицированы. Дополнительно было взято несколько точек в зоне сосудисто-нервных пучков, и слева возле очага получены отрицательные края. Пациенту выполнена нервосберегающая операция, констатирован отрицательный хирургический край.

Особую сложность для принятия решения в отношении нервосбережения представляют опухоли фибромускулярной зоны. Приведен пример пациента, у которого данные таргетной биопсии показали, что опухоль не прилежит к капсуле, что позволило выполнить нервосберегающую методику.

Таким образом, ключевыми элементами предоперационной диагностики являются рентгенологическая и МРТ-диагностика, верификация экстракапсулярного распространения опухоли с помощью таргетной биопсии, а также использование МРТ-изображений для машинного обучения и искусственного интеллекта. В разработке находятся модели ИИ для прогнозирования риска экстракапсулярной экстензии на основе клинических и визуальных данных, формирование 3D-моделей для улучшения интраоперационной навигации и номограммы на основе данных искусственного интеллекта. В отношении интраоперационного контроля методика, по данным опубликованных, в том числе отечественных, исследований, имеет право на существование и дает хорошие преимущества.

На слайде был представлен клинический пример: пациент Ч., 66 лет, с диагнозом рак предстательной железы сТ2сN0M0. Пациент находился на динамическом наблюдении в течение 2 лет. По сравнению с МРТ от 26.06.25 г. появилась новая зона измененного МР-сигнала в переходной зоне правой доли на уровне верхушки. В семи из четырнадцати столбиков ткани предстательной железы выявлены очаги ацинарной аденокарциномы 7 (3+4) баллов по Глисону (Grade group 2). Уровень ПСА составил 8 нг/мл, группа прогноза — промежуточный неблагоприятный риск. Было отмечено, что современные ультразвуковые аппараты в ряде случаев позволяют более отчетливо, чем МРТ, проследить взаимоотношение опухоли и капсулы предстательной железы и выявить экстрапростатическое распространение. Ключевым этапом является выполнение таргетной биопсии из зоны прилегания опухоли к псевдокапсуле простаты или сосудисто-нервных пучков для оценки наличия опухолевой ткани.

Результаты хирургического лечения и моделирование рисков

В исследование были включены 22 пациента промежуточного и высокого риска. Это были достаточно сложные пациенты молодого возраста, которые хотели сохранить максимальное удержание мочи и эректильную функцию. Медиана возраста составила 58 лет (межквартильный размах 46–70), медиана объема предстательной железы — 48 см³ (16–80), медиана результата по шкале МИЭФ-2025 — 21 балл (18–25), медиана ПСА — 9,2 нг/мл (7,1–18), медиана плотности ПСА — 0,23 нг/мл (0,14–0,27). Клиническая стадия T1 была у 2 (9%) пациентов, T2 — у 20 (91%). По индексу Глиссона: 3+3 — у 8 (39%), 3+4 — у 13 (59%), 4+3 — у 1 (4,5%). По группам риска: промежуточный риск с благоприятным прогнозом — 5 (22,7%), промежуточный риск с неблагоприятным прогнозом — 15 (68,2%), высокий риск — 4 (18,1%).

Результаты хирургического лечения показали, что билатеральное нервосбережение выполнено у 18 (81,8%) пациентов, одностороннее нервосбережение с дополнительной резекцией области положительного хирургического края — у 3 (13%), экстрафасциальная операция — у 1 (4,5%). Итоговая патоморфологическая стадия T2 была у 18 (81,8%), T3 — у 4 (17,5%). При срочном гистологическом исследовании положительный хирургический край выявлен у 4 (17,5%) пациентов, отрицательный — у 18 (81,8%). Итоговый статус R0 достигнут у всех 22 (100%) пациентов, R1 — 0. Дискриминационный уровень ПСА после операции (<0,01 нг/мл при наблюдении 6 мес.) достигнут у 21 (95,45%) пациента, не достигнут — у 1 (4,55%).

У 4 пациентов был выявлен положительный хирургический край. У 3 из них потребовалась односторонняя дополнительная резекция области положительного края. У одного пациента выявлен широкий положительный хирургический край в зоне апекса с распространением на дистальные отделы левого сосудисто-нервного пучка, в связи с чем выполнена экстрафасциальная резекция сосудисто-нервного пучка и зоны апекса слева. У одного пациента при отрицательном хирургическом крае не отмечено снижения ПСА до дискриминационного уровня (0,7 нг/мл), и ему в настоящее время планируется лучевая терапия. При плановом гистологическом исследовании у одного пациента выявлен R+, не обнаруженный при срочном гистологическом исследовании — этот пациент находится под наблюдением.

Предоперационное моделирование рисков положительного хирургического края при робот-ассистированной простатэктомии с максимальным сбережением ретциевого пространства и нервосбережением, а также выполнение срочного гистологического исследования могут улучшить непосредственные результаты лечения больных раком предстательной железы любой группы риска. Более длительное наблюдение позволит оценить отдаленные онкологические результаты в данной группе, в том числе канцерспецифическую и общую выживаемость.