Пигарева А.Е., Бершадский А.В. - Ботулинотерапия при детских функциональных нарушениях: новые горизонты

Ботулинотерапия в детской урологии: теория и практика

В феврале 2026 года состоялась первая в новом году передача из цикла лекций по детской функциональной урологии, посвящённая одной из наиболее востребованных, но недостаточно освещённых в отечественной литературе тем — применению ботулинического токсина типа А при нарушениях функции нижних мочевых путей у детей. Ведущий вебинара совместно с Анной Евгеньевной Пигаревой, заведующей детским урологическим отделением Областной детской клинической больницы №1 г. Екатеринбурга, представителем уральской нейроурологической школы, подробно разобрали как теоретические основы метода, так и нюансы его практического применения в педиатрической практике.

Механизм действия: «маленький хирург» нервной терминали

Ботулинический токсин действует как высокоспецифичный «хирург» на уровне нервно-мышечного синапса. Молекула токсина связывается с рецептором на пресинаптической мембране, проникает внутрь нервного окончания и высвобождает лёгкую цепь, которая разрезает белок SNAP25 из комплекса белков SNARE. В результате нарушается экзоцитоз ацетилхолина в синаптическую щель, и нервно-мышечная передача временно блокируется. Важно подчеркнуть: это функциональная, а не структурная блокада — мышечные волокна не некротизируются, не формируется фиброз. Через 4–6 месяцев за счёт спраутинга (появления новых нервных окончаний) и восстановления комплекса SNARE нервно-мышечная передача полностью восстанавливается. Именно поэтому эффект ботулотоксина обратим и требует повторных введений при хронических состояниях.

Особый интерес представляет сенсорный эффект токсина: он снижает высвобождение ключевых медиаторов боли и уменьшает афферентную импульсацию от стенки мочевого пузыря. Это открывает возможности применения метода не только при гиперактивности детрузора, но и при хронических болевых синдромах, включая синдром болезненного мочевого пузыря.

Показания к применению у детей: где и когда использовать

Основным и наиболее обоснованным показанием к ботулинотерапии у детей является нейрогенный мочевой пузырь при спинальной дизрафии (миеломенингоцеле), последствиях травм спинного мозга, миелитах, рассеянном склерозе и других поражениях центральной нервной системы. Критерием для назначения служит уродинамически подтверждённая детрузорная гиперактивность с внутрипузырным давлением хранения выше 40 см вод. ст., что расценивается как угроза для верхних мочевых путей. У таких пациентов ботулотоксин позволяет снизить давление до 50%, увеличить ёмкость пузыря на 30–120% и купировать недержание мочи в 75% случаев.

Важный нюанс: в европейских рекомендациях ботулотоксин рассматривается как терапия второй линии после неэффективности или непереносимости холинолитиков. Однако в последних публикациях обсуждается возможность его применения в качестве терапии первой линии при нейрогенной гиперактивности. В российской практике многие специалисты предпочитают начинать именно с ботулотоксина у пациентов с выраженной гиперактивностью и высоким внутрипузырным давлением.

Идиопатический гиперактивный мочевой пузырь остаётся спорной зоной. Ведущий вебинара подчеркнул, что в большинстве случаев за этим диагнозом скрываются поведенческие, психоэмоциональные или дизурические нарушения, требующие коррекции уротерапией. Ботулотоксин может рассматриваться только при тяжёлых, дезадаптирующих формах с уродинамическим подтверждением гиперактивности, рефрактерности к поведенческой терапии и холинолитикам, а также при готовности семьи к периодической катетеризации. Это исключительная ситуация, требующая тщательного обсуждения с родителями.

Отдельно отмечены пограничные показания: постоперационные спазмы после эндоурологических вмешательств, хронические тазовые боли. Однако для детей эти показания остаются экспериментальными — имеются лишь единичные кейсы, но нет доказательной базы.

Противопоказания и подготовка: принцип трёх «S»

Перед процедурой обязательна комплексная подготовка, которую ведущий обозначил как принцип трёх «S»:

• Structure — полное понимание анатомии верхних и нижних мочевых путей (УЗИ, МРТ позвоночника, цистография, КТ-урография);
• Storage — оценка накопительной функции пузыря (уродинамическое исследование, дневник мочеиспусканий);
• Safety — обеспечение безопасности: готовность к катетеризации, контроль инфекции мочевых путей, обучение родителей технике самокатетеризации.

Абсолютными противопоказаниями являются: отсутствие уродинамического подтверждения детрузорной гиперактивности (риск задержки мочи), неконтролируемая инфекция мочевых путей, неготовность семьи к периодической катетеризации, неполное обследование пациента (не исключена обструкция или анатомические аномалии).

Особое внимание уделено информированию родителей: препарат не имеет официальных показаний для детей в РФ (Диспорт зарегистрирован только для гиперактивности скелетных мышц с 2 лет), все применения при нейрогенной дисфункции — офф-лейбл. Родители должны понимать, что ботулотоксин — это симптоматическая, а не патогенетическая терапия, требующая повторных введений, и что первое введение может дать минимальный эффект (повторную инъекцию рекомендуется выполнять через 3–4 месяца).

Техника выполнения: дозы, точки введения, глубина

На российском рынке сегодня представлен только препарат Диспорт. Важно помнить: единицы Диспорта и Ботокса не эквивалентны. При нейрогенной гиперактивности у взрослых Диспорт применяется в дозе 600–800 ЕД, тогда как Ботокс — в дозе 100–200 ЕД. Пересчёт «1:3» некорректен — каждый препарат имеет собственную биологическую активность и схему применения.

У детей стартовая доза Диспорта — 300 ЕД, у взрослых — 600 ЕД. Доза подбирается индивидуально с учётом объёма пузыря, толщины стенки (по данным УЗИ и МРТ) и степени гиперактивности.

Количество точек инъекции активно дискутируется в литературе. Если ранее рекомендовались 20–30 точек, то современные исследования (включая данные конгресса «Токсин-2025») показывают, что 5 точек (4 в детрузор, 1 в треугольник) дают сопоставимый эффект с 20 точками при нейрогенной дисфункции. У маленьких детей с тонкой стенкой пузыря (например, при экстрофии) количество точек может быть снижено до 9. Ведущие практикуют инъекции как в детрузор (глубокие), так и под слизистую (поверхностные). При нейрогенной гиперактивности предпочтительнее глубокое введение в мышечный слой, но при тонкой стенке (особенно у детей с экстрофией) глубину приходится корректировать во избежание экстравазации в паравезикальную клетчатку. Интересный факт: инъекции в треугольник мочевого пузыря не вызывают везикоуретрального рефлюкса и могут быть оправданы благодаря высокой сенсорной иннервации этой зоны.

Процедура выполняется под общим наркозом (у детей), с использованием жёсткого или гибкого цистоскопа и специальной иглы (например, митовской длиной 6–8 мм). Обязательна антибиотикопрофилактика за 30–60 минут до вмешательства. После инъекций устанавливается катетер Фолея для контроля макрогематурии; при её отсутствии катетер удаляют через 3–4 часа, при наличии — оставляют до утра следующего дня с промыванием пузыря охлаждённым физраствором при необходимости.

Практический опыт: данные екатеринбургской клиники

Анна Евгеньевна Пигарева представила обширный опыт применения ботулотерапии в детском урологическом отделении Екатеринбурга. Показаниями в их практике являются не только спинальная дизрафия, но и экстрофия мочевого пузыря (с целью увеличения объёма перед реконструктивной операцией), тератома крестцово-копчиковой области, последствия миелитов и спинальных инсультов. Отмечено увеличение числа детей с психосоматическими расстройствами и тревожностью, у которых также рассматривается возможность ботулотерапии в тяжёлых случаях.

Все пациенты проходят обязательное уродинамическое обследование на портативной цифровой системе с использованием 7-Fr катетеров (возможно проведение у детей первого года жизни). Перед ботулотерапией всем пациентам назначается адаптация мочевого пузыря: периодическая катетеризация, холинолитики, санация мочевых путей, опорожнение толстой кишки.

Важные практические моменты из опыта клиники:

• Минимальная длительность эффекта — 4 месяца, максимальная — до 12 месяцев (у подростков 12+ лет при 3–5 повторных введениях);
• У 90% пациентов отмечается положительная динамика: снижение внутрипузырного давления, увеличение объёма пузыря, исчезновение или снижение степени рефлюкса, увеличение сухих промежутков;
• У части пациентов удаётся временно отменить холинолитики, избавив ребёнка от побочных эффектов (сухость слизистых, сухой кашель);
• Есть опыт ведения пациентов более 10 лет с регулярными повторными введениями без снижения эффективности;
• При малом объёме пузыря (например, при экстрофии <30 мл) количество инъекций снижается до 9, но эффект сохраняется;
• Обязательный контроль объёма наполнения пузыря во время процедуры по данным ранее выполненной цистометрии — во избежание перерастяжения и индуцированного рефлюкса;
• В послеоперационном периоде обязательна мультимодальная анальгезия и, при необходимости, назначение транексамовой кислоты для профилактики гематомы стенки пузыря.

Ожидаемые результаты и перспективы

Эффект ботулотоксина развивается постепенно: первые признаки улучшения появляются к 6–7 дню, стойкий эффект — через месяц. Длительность действия при первичном введении при нейрогенной дисфункции — 4–6 месяцев, при повторных — может достигать 6–9 месяцев. Контроль эффективности проводится по дневнику мочеиспусканий (ёмкость пузыря) и при возможности — повторной уродинамике (давление).

Ключевой посыл вебинара: ботулотерапия — это не «волшебная палочка», а инвазивная процедура введения лекарственного препарата с чёткими показаниями, требующая комплексной подготовки пациента и семьи, а также систематического наблюдения. Однократное введение без последующего ведения пациента бессмысленно. При правильном отборе показаний и подготовке ботулотоксин позволяет сохранить родной мочевой пузырь, предотвратить повреждение верхних мочевых путей и значительно улучшить качество жизни детей с тяжёлыми формами нейрогенной дисфункции.

В заключение ведущий отметил, что на сегодняшний день единственным авторитетным источником по применению ботулотоксина в урологии остаётся европейское руководство, включающее главы как по взрослой, так и по детской практике. Разработка отечественных клинических рекомендаций и методических пособий по ботулотерапии у детей признана насущной необходимостью для развития этого направления в России.