Пономарева Т.А. - Вульводиния современный взгляд на проблему

Вульводиния: междисциплинарный подход к диагностике и лечению хронической боли в области вульвы

Актуальность проблемы и эпидемиология

Хроническая боль в области вульвы представляет собой важную медицинскую и социальную проблему. Одной из ее наиболее сложных форм является вульводиния. Вульводиния известна тем, что поражает от 8 до 10% женщин во всем мире и является наиболее распространенной причиной боли во время полового акта у женщин в пременопаузальном периоде. К 40 годам от 7 до 8% женщин могут испытывать симптомы вульводинии, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 25 лет.

Глобальные эпидемиологические исследования по заболеваемости вульводинией на данный момент не проводились, однако согласно данным немногочисленных исследований ее распространенность варьирует от 1 до 16%. В Российской Федерации данный показатель составляет 12–13%. Истинное число больных вульводинией остается неизвестным, поскольку не каждая женщина с такими симптомами обращается за медицинской помощью.

Терминологические различия и классификация

Терминология вульводинии и вульварной боли была четко определена на консенсусе, который был проведен в 2015 году, и в нем разграничили понятие вульварной боли и вульводинии. Вульварная боль — это боль, которая вызвана конкретной причиной. Воздействуя на эту причину, мы способны избавиться от вульварной боли. В отличие от вульводинии, это боль в вульве продолжительностью не менее 3 месяцев, без четко определяемой причины, она может иметь какие-либо потенциальные сопутствующие факторы, которые будут вызывать этот тип боли.

При этом вульварная боль и вульводиния могут сочетаться у одной женщины — то есть мы излечиваем какое-либо основное заболевание, то есть избавляемся от вульварной боли, а вульводиния при этом остается. Тогда мы будем выставлять этот диагноз.

Необходимо также четко разграничивать понятие вульварной боли, диспареунии — то есть боли во время полового акта — и вульводинии. Обращу еще раз на это внимание: вульварная боль имеет причину, вульводиния нет. А вот диспареуния может сопровождать как вульварную боль, так и вульводинию.

Основные причины вульварной боли

На данном слайде представлены основные причины, которые способны вызывать возникновение вульварной боли. К ним относятся инфекционные причины, неопластические, неврологические, воспалительные, травмы промежности вульвы, различные ятрогенные причины, а также гормональная недостаточность.

Основная классификация вульводинии по локализации выделяет локализованную вульводинию, то есть та, которая локализована у нас в области преддверия, по-другому ее называют вестибулодинией, и генерализованная вульводиния. Это вульводиния, при которой болевые ощущения выходят за пределы преддверия. Нередко пациенты жалуются на боли в области как промежности, так и вульвы. Иногда даже жалуются на боли в верхней части ног и нижней части живота.

По времени начала отмечают первичную и вторичную вульводинию. При первичной вульводинии, как правило, воздействие определенного фактора будет с самого его первого воздействия вызывать вульводинию, в отличие от вторичной. В зависимости от наличия провокации выделяют спонтанную, непровоцируемую, провоцируемую и смешанную вульводинию. При провоцируемой вульводинии пациентки часто знают определенный фактор, который у них вызывает боль. В зависимости от длительности выделяют периодическую, персистирующую, постоянную, отсроченную и возникающую непосредственно после воздействия стимула.

Патогенез и факторы риска

Несмотря на активное изучение, вульводиния до конца остается неизвестной как в отношении этиологии, так и патогенеза данного заболевания. Некоторые исследования говорят о том, что важное значение имеет нарушение механизмов регуляции болевой чувствительности, в том числе при отсутствии каких-либо внешних видимых изменений.

Возникновение вульводинии объясняют взаимодействием как биомедицинских, так и психосоциальных факторов. При этом каждый из факторов может влиять на развитие вульводинии и вносит свой вклад в возникновение и поддержание данного состояния. Для вульводинии характерен феномен центральной сенситизации, при котором обычные нормальные стимулы воспринимаются как болевые.

По данным некоторых исследований важное значение имеют гормональные факторы. Так у женщин с вульводинией наблюдается уменьшение болевых симптомов в овуляторный период менструального цикла и усиление перед менструацией, что потенциально связано с влиянием низких уровней эстрогенов. Также имеет значение дисфункция мышц тазового дна, нейровоспалительные факторы. Важное значение относится и к генетическим факторам.

Кроме того, важную часть патогенеза составляют психосоциальные факторы. К ним относятся интимность и коммуникация в партнерских отношениях, также тревога и депрессия у пациентки, заботливая реакция партнера на боль в том числе. К способствующим факторам развития вульводинии относятся генетические, гормональные, скелетно-мышечные причины, нейрогенные и психосоциальные.

Следует отметить, что важные значения имеют выяснение коморбидных болевых состояний, которые, как правило, существуют параллельно с вульводинией. К ним относятся синдром раздраженного кишечника, синдром болезненного мочевого пузыря, интерстициальный цистит, фибромиалгия и даже дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

По поводу того, насколько прием комбинированных оральных контрацептивов влияет на развитие вульводинии, проводится множество дискуссий и данные противоречивы. Причины следственной связи до конца не изучены. С одной стороны, применение оральных контрацептивов приводит к изменению структуры преддверия влагалища. С другой стороны, при использовании КОК с высокогестагенной и низкой эстрогенной активностью отмечается по данным некоторых исследований увеличение риска развития вульводинии в 7 раз.

Клинические проявления и диагностика

Основным клиническим проявлением вульводинии является боль. Однако понятие боли для каждого пациента и, в принципе, для каждого человека является различным. Нередко такие пациентки могут жаловаться не только на боль, но и на ощущение жжения, зуд в области вульвы. Часто такие пациентки жалуются и на нарушение сексуальной функции. Сексуальная дисфункция у пациенток с вульводинией проявляется, может, как диспареуния, отказом от половой жизни, непринятием сексуального партнера, что потенциально приводит к ухудшению взаимодействия с партнером.

Для оценки вульварной боли разработан специальный опросник, в котором учтены все психобиосоциальные факторы, которые способствуют возникновению вульводинии. Диагностика вульводинии основывается на сборе жалобы и анамнеза. Важное значение имеет проведение теста с ватной палочкой, который является основным в установке данного диагноза. Также при осмотре обращает на себя внимание повышенный тонус мышц тазового дна, а также наличие сужения входа во влагалище и сниженная растяжимость влагалища.

Далее, при опросе пациентки необходимо уточнить характеристики, время возникновения боли, были ли у этой женщины какие-либо предыдущие обследования и проведилось ли ей лечение. Стоит уточнить также, может быть даже в формате опросника, наличие коморбидных болевых состояний, о которых было сказано выше, а также воздействовали ли когда-либо на нее в течение жизни какие-либо психоэмоциональные факторы.

Далее необходимо провести наружный осмотр и тест с ватной палочкой. В чем он заключается? Проводится провокация болевых стимулов, начинается с медиальной поверхности бедер, затем переходит на ягодицы, лобковый бугор, на большие малые половые губы, в области клитора, промежности и затем в области преддверия влагалища. Кроме того, во время осмотра производится оценка мышц тазового дна и необходим также осмотр пациентки в зеркалах.

Дифференциальный диагноз должен проводиться с любой вульварной болью, которая имеет конкретную причину. Напомним, что вульводиния — это скорее диагноз исключения, то есть когда пациентка прошла долгий путь до борьбы с этой болью и в конечном итоге не определилась какая-либо причина.

Подходы к лечению

По поводу терапии вульводинии на сегодняшний день не существует общего консенсуса. Рекомендации, как правило, основаны на мнениях экспертов, описании каких-либо клинических случаев. Однако для облегчения боли пациентки и банально для того, чтобы помочь этой женщине, существуют различные модальности терапии.

Важное значение имеет информирование пациентки о том, что это заболевание не онкология, о том, что оно не опасно для жизни, о том, что у нее могут быть долгий путь к тому, чтобы купировать и снизить боль. Также стоит ей отметить, что не существует универсального лечения, которое могло бы помочь одной пациентке и поможет обязательно другой. Это не так. И для того, чтобы повысить для нее качество женщины, ей необходимо найти эти триггеры боли, то есть то, что вызывает эту боль, и научиться с ней справляться.

Какие же методы мы можем применять? Это психосоциальная терапия, применяются как групповые, парные, так и индивидуальные занятия, на которых пациентки обучаются техникам управления с болью. Может быть применена физическая терапия, это электростимуляция, применение различных тренажеров, обучение с ними. Для медикаментозной терапии могут быть использованы топические препараты, совместно с психотерапевтом могут быть назначены антидепрессанты и антиконвульсанты. При неэффективности всего может быть также назначена ботулинотерапия.

Данные о применении хирургического лечения противоречивы. Оно не должно рассматриваться в качестве терапии первой линии. И, как правило, применяется у пациенток, невосприимчивых к консервативной терапии. Однако вестибулэктомия является наиболее изученным методом лечения. Но стоит помнить о том, что его эффективность оценивается в 60–90%. И у пациентки такой могут быть побочные эффекты — это рубцы и даже усиление боли.

Заключение

Вульводиния — это боль в вульве продолжительностью не менее 3 месяцев без четко определяемой причины. Она встречается у 8–10% женщин во всем мире. Диагноз устанавливается путем исключения других причин вульварной боли и не существует универсального лечения для определенных пациенток. Для лечения необходим комплексный подход нескольких специалистов, включая гинекологов, урологов, неврологов, психотерапевтов и специалистов по тазовой реабилитации. Только мультидисциплинарный подход позволяет обеспечить пациентке качественную диагностику и эффективное лечение хронической тазовой боли.