Дроздова А.В., Филиппова Е.C. - Тема - ProГМП: evidence-based рекомендации. Часть II

Гиперактивный мочевой пузырь у мужчин: этиология, диагностика и современные подходы к терапии

Роль предстательной железы и распространенность симптомов накопления в урологии

В современной урологической практике существует устойчивое заблуждение о доминирующей роли предстательной железы во всех проявлениях мужской урологии. Несмотря на то, что простата является важным органом, вырабатывающим секрет для семенной жидкости, ее влияние на эректильную функцию и болевой синдром часто преувеличивается как пациентами, так и врачами. Пациенты нередко верят в фатальную связь между заболеваниями простаты, импотенцией и летальным исходом, что создает излишнюю тревожность. В реальности при тазовой боли роль предстательной железы минимальна, а при симптомах нижних мочевыводящих путей (СНМП) она значима, но не является единственным фактором.

Критически важным аспектом является различие между симптомами накопления и симптомами опорожнения. Симптомы опорожнения (слабый напор, затрудненное мочеиспускание) встречаются примерно у 25% мужчин в популяции. Однако симптомы накопления (ургентные позывы, учащенное мочеиспускание, недержание мочи) наблюдаются в два раза чаще. Исследования показывают, что именно нарушения накопления вызывают более значимое снижение качества жизни, чем проблемы с опорожнением. Пациенты с симптомами опорожнения часто игнорируют их до развития декомпенсации детрузора: при длительной обструкции сократительная способность мочевого пузыря снижается, появляется остаточная моча, и пациент может поступать в стационар с задержкой мочи без выраженного болевого синдрома из-за постепенного растяжения стенок.

Напротив, пациенты с симптомами накопления (ургентность, ургентное недержание) обращаются к врачу значительно раньше. Ургентное недержание мочи является тяжелым симптомом, который независимо снижает физический и психический компоненты качества жизни, повышая риск тревоги и депрессии. Оно ограничивает социальную активность, половую жизнь и трудоспособность мужчин, что требует немедленного внимания и коррекции.

Этиология гиперактивности мочевого пузыря у мужчин: от обструкции до метаболических нарушений

Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) у мужчин является самостоятельным заболеванием, а не просто следствием доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Исследование 2003 года с участием более 5000 пациентов показало, что распространенность симптомов ГАМП одинакова у мужчин и женщин соответствующих возрастных групп. Это опровергает миф о том, что все мужчины с СНМП имеют только обструкцию, а женщины — только гиперактивность.

Механизмы развития ГАМП у мужчин многофакторны:

1. Вторичная гиперактивность на фоне обструкции: Наличие инфравезикальной обструкции при ДГПЖ вызывает компенсаторную реакцию детрузора. Мочевой пузырь пытается преодолеть сопротивление, что приводит к гипертрофии и повышению возбудимости (гиперактивности). Однако если обструкция сохраняется длительное время, наступает декомпенсация: снижается чувствительность пузыря, нарастает остаточная моча, и симптомы ГАМП могут смениться симптомами атонии.
2. Неврологические причины: У мужчин старшего возраста часто встречаются цереброваскулярные заболевания (инсульты), болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и деменция, которые ведут к нейрогенной гиперактивности детрузора. У молодых пациентов причиной могут быть рассеянный склероз или травмы спинного мозга. Нейрогенная ГАМП характеризуется более высокой амплитудой спазмов и частым ургентным недержанием. Важно учитывать анамнез неврологических заболеваний, так как у молодых мужчин нарушение мочеиспускания может быть первым проявлением рассеянного склероза или травмы позвоночника.
3. Метаболический синдром: Современные исследования (включая анализ группы из 8000 пациентов) выявили сильную связь между метаболическим синдромом и симптомами ГАМП у мужчин. Использование индексов, таких как триглицерид-глюкозный индекс, а также оценка ИМТ и окружности талии, показывает достоверную корреляцию. У мужчин эта ассоциация выражена сильнее, чем у женщин (AUC 0,65 против 0,62). Механизмы влияния включают повышенный симпатический тонус, хроническую ишемию стенки пузыря из-за эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, снижение факторов роста и липотоксичность. Гиперинсулинемия может способствовать росту простаты и усугублению СНМП.

Клиническая эффективность комбинированной терапии: альфа-блокаторы и бета-3 агонисты

Традиционно первой линией терапии при сочетании симптомов накопления и опорожнения считались альфа-адреноблокаторы (АБ). Однако исследования демонстрируют, что 65% пациентов на монотерапии АБ испытывают неудовлетворенность лечением. Это связано с тем, что АБ действуют преимущественно на симптомы опорожнения, оставляя без внимания симптомы накопления.

Добавление к терапии альфа-блокаторами препаратов для лечения ГАМП (в частности, мирабегрона) демонстрирует значимые преимущества:

• Снижается суточное количество мочеиспусканий и частота ургентных позывов.
• Уменьшаются симптомы по шкале гиперактивного мочевого пузыря.
• Качество жизни пациентов увеличивается на 40%.

Исследование с участием более 6,4 млн пациентов показало, что через 5 лет после хирургического лечения (ТУРП, нуклеация и др.) значительное количество пациентов возобновляют прием медикаментов. При этом препараты для лечения ГАМП принимают в два раза чаще, чем альфа-блокаторы. Это подтверждает, что у мужчин старшего возраста ГАМП является самостоятельным заболеванием, которое прогрессирует даже после устранения обструкции хирургическим путем.

Оперативное лечение (например, трансуретральная резекция простаты) устраняет компонент обструкции и симптомы опорожнения, но не влияет на симптомы накопления. До 93% пациентов после операции продолжают испытывать симптомы ГАМП, что часто приводит к их неудовлетворенности результатами лечения. Назначение мирабегрона в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить частоту этих симптомов и повысить удовлетворенность пациентов.

Сравнительная характеристика мирабегрона и М-холиноблокаторов: безопасность и выбор терапии

При выборе препарата для лечения ГАМП у мужчин с сопутствующей ДГПЖ существует дилемма между бета-3 агонистами (мирабегрон) и М-холиноблокаторами.

Преимущества мирабегрона:

• Безопасность в отношении задержки мочи: В отличие от холиноблокаторов, мирабегрон не вызывает задержку мочи, так как его механизм действия направлен на расслабление детрузора без блокирования сократительной способности. Это критически важно для мужчин, у которых и так существует препятствие в виде увеличенной простаты или длинной уретры.
• Патогенетическое действие: Мирабегрон не только купирует симптомы, но и оказывает влияние на метаболизм стенки мочевого пузыря (детрузоропротективный эффект), сохраняя его от изменений при обструкции. Исследования показывают, что препарат повышает чувствительность к инсулину, улучшает липидный профиль и активирует бежевые адипоциты, что делает его предпочтительным выбором для пациентов с метаболическим синдромом, ожирением и диабетом 2 типа.
• Влияние на эректильную функцию: Назначение мирабегрона может улучшать сексуальную функцию у мужчин за счет устранения отвлекающих факторов (ургентных позывов) во время полового акта.

Риски М-холиноблокаторов:

• Задержка мочи: Блокада холинорецепторов снижает сократимость детрузора, что может привести к острой задержке мочи у мужчин с обструкцией.
• Когнитивные нарушения: М-холиноблокаторы проникают через гематоэнцефалический барьер и могут ухудшать когнитивную функцию, вызывать атрофические изменения в коре головного мозга. Это особенно опасно для пожилых мужчин с уже имеющимся когнитивным дефицитом или нейродегенеративными заболеваниями.

Согласно клиническим рекомендациям 2024 года и резолюциям экспертных советов, комбинация альфа-адреноблокатора (например, тамсулозина в форме с пролонгированным высвобождением) и бета-3 агониста (мирабегрона) является терапией выбора для мужчин с умеренными и тяжелыми СНМП при преобладании симптомов накопления. М-холиноблокаторы допустимы только при объеме остаточной мочи менее 100 мл, но в целом комбинация с мирабегроном безопаснее.

Стратегия диагностики и ведения пациентов: роль неврологии и метаболического профиля

Диагностика гиперактивности мочевого пузыря у мужчин требует дифференцированного подхода для выявления истинной причины симптомов.

Неврологический скрининг: Врач должен насторожиться при наличии следующих признаков, указывающих на нейрогенную ГАМП:

• Молодой возраст пациента (до 40-50 лет) с симптомами ГАМП и недержанием мочи.
• Наличие в анамнезе травм головы или позвоночника (особенно политравмы).
• Сопутствующие тазовые нарушения: запоры, эректильная дисфункция, снижение чувствительности.
• Диагностическая триада рассеянного склероза у молодых мужчин: эректильная дисфункция, запор и недержание мочи.

При подозрении на неврологическую патологию необходимо направлять пациента к неврологу для ранней диагностики и начала специфической терапии, так как заболевание может прогрессировать и приводить к инвалидизации.

Метаболический профиль: Оценка индексов метаболического синдрома (триглицерид-глюкозный индекс, ИМТ, окружность талии) помогает выявить пациентов с высоким риском ГАМП и выбрать терапию, которая будет эффективна не только для мочевого пузыря, но и для системного здоровья.

Диагностические инструменты:

• Урофлоуметрия: Является обязательным стандартом для объективизации симптомов опорожнения и оценки динамики лечения. Позволяет отличить гипотонию детрузора (снижение чувствительности, слабый напор) от функциональной обструкции.
• Определение остаточной мочи: Критически важный параметр. Если у пациента с ДГПЖ есть остаточная моча и учащенное мочеиспускание, это может быть связано не с ГАМП, а с неполным опорожнением (частые позывы из-за малого объема). В таких случаях альфа-блокаторы могут дать эффект за счет уменьшения остатка. При отсутствии остаточной мочи и наличии ургентности диагноз ГАМП подтверждается клинически без инвазивных исследований.
• Цистоскопия: Рекомендуется в сложных случаях для оценки состояния шейки мочевого пузыря, выявления склероза или спазма внутреннего сфинктера, особенно у молодых мужчин с нормальными размерами простаты.

Особенности ноктурии и послеоперационного ведения

Ноктурия (ночные позывы к мочеиспусканию) требует тщательной дифференциации, так как причины могут быть разными:

1. Ночная полиурия: Часто встречается у пожилых пациентов с отеками нижних конечностей. В горизонтальном положении жидкость из тканей возвращается в кровоток, увеличивая диурез. Лечение включает коррекцию питьевого режима, использование компрессионного трикотажа или назначение десмопрессина (с осторожностью из-за риска задержки жидкости и нарушения натриевого обмена).
2. Гиперактивный мочевой пузырь: Пациенты встают часто малыми порциями при отсутствии остаточной мочи. Требуется терапия ГАМП (мирабегрон или холиноблокаторы).
3. Остаточная моча: Ночные позывы связаны с неполным опорожнением днем. Эффективны альфа-блокаторы.

В послеоперационном периоде важно продолжать терапию ГАМП (например, мирабегроном) в течение 3–6 месяцев для восстановления функции детрузора и нивелирования вторичных симптомов гиперактивности. Это повышает удовлетворенность пациентов результатами операции. Пациентам необходимо объяснять характер заболевания и настраивать их на длительную терапию, так как разовые курсы лечения неэффективны.

Особое внимание следует уделять пациентам с нейрогенными нарушениями (например, болезнь Паркинсона). У таких мужчин после удаления простаты может проявиться ургентное недержание мочи, которого не было до операции, из-за потери поддерживающей функции предстательной железы. В таких случаях может потребоваться комбинация мирабегрона и М-холиноблокаторов или катетеризация.

Таким образом, современный подход к лечению мужчин с СНМП и ГАМП требует комплексной оценки этиологии (обструкция, нейрогенные факторы, метаболизм), выбора безопасных препаратов (преимущественно мирабегрон) и длительной терапии для достижения стабильного качества жизни пациента.