Просянников М.Ю. - Обзор лучших публикаций по МКБ за 2025 год

---

Мочекаменная болезнь 2025: глобальные тренды, новые стандарты и революция в инструментарии

Обзор литературы и клинических рекомендаций по материалам вебинара профессора М.Ю. Просянникова.

Для того чтобы оставаться на острие современной урологии, необходимо понимать глобальную картину происходящего. Был проведен масштабный анализ литературы: с октября 2024 года по конец 2025 года в мире вышло 2 983 работы на английском языке и 67 работ на русском языке, посвященных уролитиазу. Ниже представлены наиболее значимые выводы, влияющие на повседневную практику врача-уролога.

Новые договоренности и терминология в РФ

В рамках Совета экспертов по мочекаменной болезни, в который вошли ведущие урологи, специалисты лучевой и ультразвуковой диагностики, были приняты важные консенсусные решения, направленные на унификацию подходов:

• Упразднение терминов. Мы больше не используем в заключениях УЗИ или КТ такие понятия, как «песок», «микролит», «соли», «кальцинат» или «петрификат». Это создает разночтения.
• Единая терминология. Легитимными признаны только два термина: камень (русский вариант) или конкремент (латинский вариант).
• Протоколирование. В протокол КТ заносятся абсолютно все обнаруженные конкременты, независимо от их размера (даже 2–3 мм). Понятие «клинически незначимый камень» не должно использоваться диагностом; значимость определяет лечащий уролог.
• Диагностика. При ультразвуковом исследовании для выявления конкрементов необходимо использовать артефакт мерцания (twinkling artifact).
• Метафилактика. Для контроля pH мочи следует использовать тест-полоски с шагом не более 0,3 единицы, измерения проводить не реже трех раз в день в течение трех дней подряд.

Достижения отечественной науки

Российские исследователи представили ряд значимых работ, опубликованных в профильных журналах («Экспериментальная и клиническая урология», «Урология»):

• Прогнозирование PCNL. Команда профессора Котова разработала инструмент (опросник) для прогнозирования эффективности перкутанной хирургии с чувствительностью более 94%. Это позволяет наглядно объяснить пациенту риски и вероятность полного удаления камня.
• Мини-перкутанная vs Ретроградная хирургия. Профессор Б.Г. Гулиев (Санкт-Петербург) в систематическом обзоре показал, что при камнях более 25 мм преимущество остается за перкутанной нефролитотрипсией, несмотря на развитие гибкой уретероскопии.
• Растворение белковых матриц. Группа академика А.А. Камалова ведет перспективные разработки по использованию эмульсий для растворения органического матрикса камней, что в будущем может стать альтернативой хирургии.
• Настройки УЗИ. Команда профессора Громова суммировала технические настройки аппаратов для визуализации «артефакта мерцания», что критически важно для обнаружения мелких камней.
• Растворение коралловидных камней. Г.А. Мартиросян поставил точку в споре о возможности хемолиза крупных камней: у 63,8% пациентов с коралловидными мочекислыми камнями удалось добиться полного растворения с помощью цитратных смесей (Блемарен). Это подтверждает приоритет консервативной терапии при уратном нефролитиазе.
• pH и оксалаты. Исследования отдела МКБ показали, что кальций-оксалатные камни (вевеллит/ведделлит) формируются преимущественно при pH мочи менее 6,2. Следовательно, для метафилактики оксалатного уролитиаза необходимо использовать цитратные смеси для поддержания pH в коридоре 6,2–6,8.

Глобальная эпидемиология и естественное течение болезни

• Рост заболеваемости. По данным китайского исследования, с 1990 по 2021 год количество случаев МКБ в мире выросло с 731 миллиона до более чем 1 миллиарда. Постсоветское пространство находится в зоне высокой распространенности.
• Судьба мелких камней. Индийский обзор (2500 пациентов) показал, что при наличии бессимптомного камня размером 5 мм, вероятность того, что потребуется хирургическое вмешательство в течение 5 лет, составляет 22%. Это важный аргумент для информирования пациентов: тактика «просто наблюдаем» несет в себе риски экстренных состояний.

Революция в ретроградной интраренальной хирургии (RIRS)

Технологический прогресс движется в сторону миниатюризации и повышения безопасности:

• Супер-тонкие инструменты. Появились гибкие уретероскопы диаметром 6,3 Ch (French) (менее 2 мм). Это позволяет выполнять вмешательства без использования мочеточникового кожуха, где роль кожуха выполняет сам мочеточник (осколки вымываются вокруг инструмента). Эффективность сравнима с использованием стандартных инструментов 7,5 Ch с кожухом, но экономически выгоднее.
• Активная аспирация. Метаанализы подтверждают, что использование кожухов с возможностью активной аспирации снижает внутрилоханочное давление в среднем на 13 мм рт. ст., уменьшает время операции, лейкоцитоз и маркеры сепсиса.
• Изгибаемые кожухи. Китайские коллеги разработали кожухи с управляемым концом, которые позволяют «пылесосить» чашечки почки, забирая мельчайшие фрагменты, что снижает болевой синдром.
• Инструменты с широким каналом. Тестируются уретероскопы с рабочим каналом 5 Ch для прямой аспирации фрагментов.

Безопасность и осложнения хирургии

Анализ летальности при уретероскопии (RIRS) показывает, что основные причины смерти пациентов — это сепсис (55%) и инфекционные осложнения (29%). Риск летального исхода от кровотечения минимален (0,7%). Это диктует необходимость тщательного бактериологического контроля.

Билатеральные операции (сразу с двух сторон): Метаанализы (Бразилия) показывают, что одномоментная двусторонняя операция возможна, но сопряжена с рисками:

• Время операции увеличивается в среднем на 25 минут.
• Осложнения Clavien I-II возрастают в 2,5 раза.
• Осложнения Clavien III-IV возрастают в 3 раза.
• Риск повторных вмешательств увеличивается в 1,6 раза. Последовательная хирургия остается более безопасным стандартом.

Хирургия без рентгена: Тренд на снижение лучевой нагрузки ("fluoroless") переходит из PCNL в RIRS. Исследования подтверждают безопасность и эффективность уретероскопии без рентгеновского контроля (ориентация по меткам на инструментах и тактильным ощущениям). Американские коллеги идут дальше, предлагая протоколы «без рентгена, без кожуха и без стента» для небольших камней.

Фармакологическое сопровождение хирургии

• Альфа-блокаторы перед RIRS. Турецкое исследование показало, что предоперационный прием альфа-адреноблокаторов снижает число резидуальных камней, уменьшает количество осложнений и облегчает установку мочеточникового кожуха (неудач при установке всего 5%).
• Анестезия при PCNL. Метаанализ показал, что эффективность перкутанной хирургии под местной/спинальной анестезией сопоставима с общей анестезией, но стоимость, длительность госпитализации и частота осложнений ниже.
• Дренирование. Европейские исследования молодых урологов ставят под сомнение рутинную установку уретрального катетера после неосложненной RIRS. После PCNL обсуждается преимущество установки мочеточникового катетера на одни сутки (удаляется легче) вместо стента или нефростомы.
• Стенты. Для купирования стент-ассоциированных симптомов наиболее эффективным препаратом признан солифенацин (лучше, чем тамсулозин).

Патогенез, метафилактика и интересные факты

• Сепсис и посевы. Доказано, что микрофлора камня коррелирует с возбудителями уросепсиса значительно лучше, чем посев мочи из мочевого пузыря.
• Гидрохлортиазид. Метаанализ подтвердил, что применение тиазидных диуретиков снижает риск рецидива кальциевых камней примерно на 50%.
• Влияние диеты на pH. Наиболее сильное закисляющее действие на мочу оказывают ацетазоламид (диакарб) и Кока-Кола (сдвиг на 1,5 единицы pH).
• Камнеобразование и сосуды. Электронная микроскопия подтверждает, что кальцификация (бляшка Рэндалла) начинается с сосудов почечного сосочка. При лазерной литотрипсии не следует обрабатывать лазером инкрустированный сосочек после удаления камня — это вызывает коагуляцию сосудов и склероз ткани почки.
• Микробиота. У пациентов с МКБ состав микробиоты мочи отличается от здоровых (преобладают Actinobacteria, Proteobacteria).
• Канефрон. Подтверждена эффективность препарата в снижении патологической кристаллизации и воспаления.
• Смена пола. Антиандрогенная терапия в сочетании с эстрогенами у трансгендерных пациентов синергетически повышает риск нефролитиаза.
• Бурст-волновая литотрипсия (Burst Wave Lithotripsy). Новая технология получила одобрение FDA: портативный аппарат для дистанционного дробления. Заявлены отличные результаты, но технология требует проверки временем.

Ответы на вопросы (практические рекомендации)

1. Альфа-блокаторы: Рекомендуются всем пациентам для литокинетической терапии, так как цель — прохождение камня через интрамуральный отдел.
2. Комбинация с иФДЭ-5: Добавление ингибиторов ФДЭ-5 или блокаторов кальциевых каналов возможно, но требует серьезных уродинамических доказательств эффективности комбинации.
3. Анализ суточной мочи: Оптимально выполнять через 3–4 недели после отхождения камня или операции, при условии отсутствия воспаления и гематурии.
4. Пробиотики (Oxalobacter formigenes): Статистически достоверной эффективности пока не доказано. Ключевым фактором остается диета, которая формирует микрофлору.
5. Остеопороз и МКБ: У половины пациентов с МКБ выявляется ацидоз крови, который и разрушает костную ткань. Первичная цель — коррекция ацидоза.
6. Кальций в диете: Жесткое ограничение кальция вредно (риск оксалурии). Рекомендуемая суточная норма — 1000–1200 мг.