Раджабов Р.М. - Уролитиаз у пациента с кифосколиозом: нестандартная ситуация - стандартный результат

Клиническая стратегия лечения сложного нефролитиаза при кифосколиозе: многоэтапный подход и технические нюансы

Особенности клинического случая и предоперационная подготовка

Пациент 1966 года рождения с длительным анамнезом мочекаменной болезни обратился в клинику с жалобами на гематурию и двусторонние боли в поясничной области. В анамнезе присутствует тяжелый приобретенный кифосколиоз, возникший вследствие перелома бедренной кости в детском возрасте, после чего пациент длительное время находился в гипсе, что привело к остановке роста и формированию деформации позвоночника. Кифосколиоз представляет собой сложную комбинированную деформацию, сочетающую кифотическое искривление (увеличение грудного изгиба) и сколиотическое отклонение в боковой плоскости, встречающееся у 2% взрослого населения. У данного пациента также выявлены анкилоз коленных и тазобедренных суставов с невозможностью разведения ног и подъема их выше уровня 90 градусов, что критически ограничивает возможности позиционирования для урологических операций. Объективные данные подтверждают наличие коралловидного камня правой почки, камня нижней трети левого мочеточника и крупного конгломерата в мочевом пузыре. Микробиологическое исследование выявило рост клебсиеллы в титре 10^5 КОЕ/мл, что потребовало проведения предоперационной антибактериальной терапии для санации мочи перед вмешательством.

Первый этап: уретеролитотрипсия и цистолитотрипсия

Оперативное лечение было спланировано как трехэтапный процесс с учетом анатомических особенностей и высокого риска осложнений. Первый этап включал контактную уретеролитотрипсию камня нижней трети левого мочеточника и цистолитотрипсию мочевого пузыря. Анестезиологическое обеспечение стало первой сложной задачей: стандартный спинальный блок был технически невозможен из-за деформации позвоночника, поэтому была выполнена пункция с боковой проекцией. Позиционирование пациента для операции также представляло значительные трудности: невозможность уложить пациента в литотомическое положение (на спине с разведенными ногами) из-за анкилоза суставов заставила хирургов работать в условиях ограниченного пространства, когда ноги пациента находились под углом 90 градусов. Это существенно затруднило маневрирование уретероскопом в нижней трети мочеточника и доступ к камню мочевого пузыря. В ходе цистолитотрипсии было принято решение о модификации доступа: для создания необходимого пространства для маневра был использован перкутанный доступ через мочевой пузырь, что позволило эффективно провести литотрипсию тулиевым волоконным лазером. Операция завершилась установкой уретрального и мочеточникового катетеров. Время выполнения первого этапа составило 40 минут.

Второй этап: перкутанная нефролитотрипсия

Второй этап лечения был направлен на удаление коралловидного камня правой почки путем перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ). Предоперационная оценка по данным компьютерной томографии выявила, что стандартный доступ через нижнюю группу чашек в положении пациента на спине невозможен из-за перекрытия оси захода иглы подвздошной костью. В связи с этим был выбран более сложный и технически требовательный доступ через верхнюю группу чашек с межреберным проходом. Несмотря на сложность доступа, сама пункция была выполнена быстро, однако после завершения вмешательства в нижней и средней группах чашек были выявлены резидуальные (остаточные) камни. На этом этапе также была установлена мочеточниковая стента для подготовки к последующей гибкой ретроградной хирургии. Время выполнения второй операции составило 35 минут.

Третий этап и клинические выводы

Третий этап заключался в выполнении ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) с использованием аспирационного кожуха размером 12–14 Fr для удаления остаточных фрагментов камня. Контрольная компьютерная томография после завершения третьего этапа показала стомфрирейт (полное удаление камней) на уровне 100%. Общее время пребывания пациента в стационаре за три госпитализации составило 12 дней, что является приемлемым показателем для столь сложного многоэтапного лечения. Важно отметить, что после каждой операции проводилась компьютерная томография для контроля результатов и выявления возможных осложнений. В послеоперационном периоде у пациента не развилось синдрома системной воспалительной реакции (СВР) или сепсиса, несмотря на наличие клебсиеллы в моче до операции и сложность манипуляций. Пациент перенес все три этапа лечения благополучно.

Ключевым выводом из данного клинического случая является критическая важность детального предоперационного планирования с использованием данных компьютерной томографии и УЗИ непосредственно перед вмешательством. У пациентов с кифосколиозом наблюдается аномальное расположение внутренних органов, включая смещение кишечника, который может находиться на пути формирования траектории при перкутанном доступе. Предварительный анализ КТ позволяет минимизировать риски повреждения кишечных петель и других структур. Особое внимание следует уделять выбору анестезиологического доступа: в данном случае из-за выраженного сколиоза стандартная интубация трахеи была невозможна, что потребовало участия опытного эндоскописта для обеспечения проходимости дыхательных путей. Хирургическая тактика должна быть гибкой и адаптироваться под анатомические ограничения пациента: в случае невозможности выполнения стандартного позиционирования (например, литотомического) или доступа, необходимо рассматривать альтернативные методы, такие как перкутанный доступ через мочевой пузырь для улучшения маневренности инструментов. Разделение сложной операции на несколько этапов с интервалами для санации и восстановления позволяет снизить риск развития тяжелых послеоперационных осложнений, таких как СВР или сепсис, обеспечивая высокий уровень безопасности пациента при достижении полного камнеудаления.