Раснер П.И., Котов С.В. - Эффект синхронизации: когда пациент и врач действуют вместе

В данном вебинаре профессора Сергей Владиславович Котов и Павел Ильич Раснер обсуждают актуальные и «неудобные» вопросы лечения симптомов нижних мочевых путей (СНМП) на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Дискуссия сосредоточена на эволюции портрета пациента, патогенетических механизмах заболевания и выборе оптимальной терапевтической стратегии.

Эпидемиология и портрет современного пациента

Исследования демонстрируют, что расстройства мочеиспускания в той или иной степени беспокоят подавляющее большинство мужчин в возрасте. По данным польского исследования 2020 года, временные расстройства отмечают 60% мужчин после 40 лет, а к 80 годам этот показатель превышает 90%.

Интересной особенностью является различие в жалобах: если в Европе и США основной проблемой пациенты называют ноктурию, то в России в старшей возрастной группе (60+) на первый план выходит вялая струя мочи (70% случаев). Тем не менее, у двух третей пациентов наблюдается комбинация симптомов опорожнения и накопления, что требует комплексного подхода к лечению.

Роль альфа-адреноблокаторов и механизмы патогенеза

Альфа-блокаторы остаются лидирующей группой препаратов (до 73% всех назначений среди профильных средств), несмотря на то, что они не останавливают рост простаты. Их ценность заключается в предотвращении развития симптоматики и влиянии на патогенез через уменьшение толщины стенки мочевого пузыря.

Ключевые аспекты действия:

• Запускающий фактор: Инфравизикальная обструкция ведет к изменениям детрузора и активации фактора роста нервов (NGF).

• Гиперсенситивность: Активация NGF приводит к состоянию гиперсенситивности нервной системы. Альфа-блокаторы воздействуют именно на эту «цель», блокируя повышенную чувствительность рецепторов.

• Независимость от объема: Эффективность тамсулозина (Омник Окас) не зависит от размера простаты, так как препарат работает с нейрональным компонентом и чувствительностью рецепторов.

Преимущества технологии ОКАС

Современный стандарт — использование формы ОКАС, которая обеспечивает стабильную концентрацию препарата в течение 24 часов без резких пиков и провалов. В отличие от обычных капсул, ОКАС не «выпадает» из терапевтического коридора через 18 часов, что критически важно для контроля ночных симптомов (ноктурии). Это позволяет надежно блокировать рецепторы, чувствительность которых возрастает по мере прогрессирования болезни, минимизируя при этом риск побочных эффектов, таких как головокружение.

Стратегия смены терапии и комбинированный подход

Пациенты часто просят «что-то новое», однако большинство используемых сегодня препаратов (тамсулозин, финастерид, силодозин) присутствуют на рынке от 20 до 40 лет. Все альфа-блокаторы имеют сопоставимую эффективность по шкале IPSS, различаясь лишь профилем безопасности.

Если монотерапия альфа-блокаторами не дает идеального результата, особенно при сохранении ургентности и частого мочеиспускания, целесообразен переход на комбинированную терапию.

• Тамсулозин + Мирабегрон (Бетмига): Исследования PLUS и MATCH показали, что такая комбинация эффективнее монотерапии снижает частоту мочеиспусканий и ургентных позывов.

• Безопасность: В отличие от М-холиноблокаторов, бета-3-агонисты (Мирабегрон) не увеличивают антихолинергическую нагрузку, что крайне важно для пожилых пациентов с риском когнитивных нарушений.

Хирургия и сохраняющиеся симптомы

Хирургическое вмешательство (ТУР, энуклеация) эффективно устраняет обструкцию (симптомы опорожнения), но симптомы накопления (гиперактивность) могут сохраняться. До 85% пациентов перед операцией имеют детрузорную гиперактивность, которая после удаления простаты может уходить медленно — в течение года.

Алгоритм действий после операции:

• Если через 1–3 месяца после операции балл симптомов накопления по IPSS составляет 6 и более, требуется медикаментозная поддержка.

• При «сухой» гиперактивности (без недержания) рекомендуется Мирабегрон.

• При наличии ургентного недержания показана комбинированная терапия (М-холиноблокатор + бета-3-адреномиметик).

Ответы на практические вопросы (Блиц)

• Прогрессия: Если пациент годами стабилен на монотерапии, добавлять препараты 5-альфа-редуктазы «для профилактики» не обязательно. Прогрессия ДГПЖ часто носит волнообразный характер.

• Альфа-блокаторы после ТУР: Если операция выполнена качественно и обструкция устранена, назначать альфа-блокаторы для «адаптации детрузора» не нужно.

• Синдром «дряблой радужки»: При планировании операции по поводу катаракты тамсулозин следует отменить минимум за 2 недели до вмешательства.

• Мочекаменная болезнь: Тамсулозин используется для облегчения отхождения камней нижней трети мочеточника. После выхода конкремента препарат следует отменить, так как он не обладает противовоспалительным действием.