Предстоящие трансляции
Решетов Л.В., Гребенкин Е.В. - Почечноклеточный рак: взгляд патоморфолога
Морфологическая диагностика и стадирование опухолей почки: клинико-патологическое взаимодействие
Требования к преналитическому этапу и подготовке материала
Успех патоморфологической диагностики опухолей почки критически зависит от качества преналитического этапа, который начинается в операционной. Хирургический материал должен быть немедленно помещен в 10% нейтральный раствор формалина при комнатной температуре. Формалин не только консервирует ткань, предотвращая аутолиз, но и придает ей определенную жесткость, что важно для последующей макроскопической оценки. Для крупных образований, таких как целая почка с паранефральной клетчаткой, время проникновения фиксатора может быть недостаточным, если объем материала велик. В центре опухоли формалин может не достичь ткани, что приведет к некрозу или разрушению структуры при микротомии. Это особенно опасно для образований в синусе почки или сосудах: нефиксированная опухоль может легко разрушиться при нарезке, что сделает невозможным оценку инвазии.
Критически важна правильная маркировка и раздельная упаковка материалов. Почка, лимфатические узлы, паранефральная клетчатка и другие структуры должны находиться в отдельных контейнерах. Смешивание материалов делает невозможным идентификацию тканей, что ведет к ошибкам в стадировании. Объем банок для фиксации должен соответствовать размеру образца; использование слишком мелких емкостей (например, баночек из-под мочи) приводит к деформации ткани под давлением стенок или посторонних предметов. Деформация искажает истинные размеры опухоли и края резекции, что может изменить стадию заболевания на границе критических значений (например, 4 см против 4,5 см).
Целостность материала также нарушается при некорректном вскрытии почки хирургом. Запрещается произвольный разрез ткани для визуальной оценки прилегания опухоли. Правильное вскрытие должно осуществляться перпендикулярно капсуле, «как раскрытие книги», чтобы обеспечить четкую визуализацию чашечно-лоханочной системы и синуса почки с обеих сторон. Это позволяет достоверно оценить отношение опухоли к лоханке, чашечкам и сосудам синуса. Если хирургу необходима интраоперационная консультация, материал должен быть доставлен патологоанатому для совместного вскрытия или исследования на следующий день. Самостоятельные разрезы хирургом могут привести к пролобированию опухоли через неестественные края, что исказит данные об инвазии.
Макроскопическое описание и критерии стадирования по ТНМ
Макроскопическое описание начинается с измерения веса и размеров почки вместе с жировой клетчаткой, а затем — размеров самой почки после удаления жира. Ключевым фактором для определения стадии T1 и T2 является максимальный диаметр опухоли. При оценке размера учитывается только основная масса опухоли; если опухоль прорастает в паренхиму или жировую клетчатку, эти участки включаются в размер. Однако изолированные образования в синусе или сосудистые тромбы к размеру основной опухоли не прибавляются.
Стадия T3 определяется прорастанием опухоли в жировую клетчатку или сосуды. Важнейшим аспектом является дифференциация истинной инвазии в жировую клетчатку синуса почки и ложной. Истинная инвазия диагностируется только при прямом контакте клеток опухоли с адипоцитами. Наличие даже тонкой прослойки соединительной ткани (псевдокапсулы) толщиной в несколько слоев клеток исключает диагноз инвазии. Опухоль большого размера может механически отодвигать жировую клетчатку, создавая ложное впечатление инвазии; для подтверждения или опровержения в таких случаях требуется тщательный микроскопический анализ множества срезов.
Инвазия в сосуды синуса почки также классифицируется как T3. Макроскопически это может выглядеть как отдельный узел в синусе, но микроскопически подтверждается наличием опухолевых клеток внутри просвета сосуда. Тромб в почечной вене не считается позитивным краем резекции, если он не прикреплен к стенке сосуда. Позитивный край вены фиксируется только при наличии опухолевых клеток, прикрепленных к стенке сосуда в месте отсечения. Для точной оценки необходимо брать срезы не под клипсой (где ткань деформирована), а следующий за ней фрагмент вены.
Стадия T4 включает прорастание опухоли через почечную фасцию в надпочечник. Если опухоль прорастает через все слои фасции, это T4. Если же надпочечник поражен изолированно, без прорастания через фасцию, это расценивается как метастаз (M1). Лимфатические узлы при почечноклеточном раке поражаются редко (макроскопически — в 10% случаев, микроскопически — в 25% из них). Если узлы не найдены, это не означает отсутствие поиска, а часто свидетельствует об их анатомической сложности или отсутствии поражения. Для достоверного стадирования N все удаленные лимфоузлы должны быть маркированы по группам (парааортальные, параканальные и т.д.) и исследованы раздельно.
Нововведения в классификации опухолей почки (5-е издание ВОЗ)
Последнее издание классификации опухолей почки ВОЗ внесло существенные изменения, отражающие прогресс молекулярной генетики. Расширена группа опухолей, ассоциированных с молекулярными особенностями. Если ранее она включала 2–3 типа, то теперь их семь, и количество продолжает расти. Эти опухоли диагностируются преимущественно с помощью генетических и молекулярных методов; гистологическая диагностика без молекулярного подтверждения не рекомендуется.
Папиллярный почечноклеточный рак (ППКР) теперь классифицируется как «классический» без деления на 1 и 2 типы. Ранее считалось, что ППКР 2-го типа имеет худший прогноз, однако исследования показали, что многие случаи ППКР 2-го типа на самом деле относятся к молекулярно-ассоциированным опухолям. Выделение 2-го типа как отдельной сущности классического ППКР упразднено.
Введена новая категория «Другие онкоцитарные опухоли». Ранее существовали хромофобный рак, онкоцитома, вакуолизированная опухоль почки и онкоцитома с низким потенциалом злокачественности. Эти образования морфологически и иммуногистохимически часто пересекаются. Новая группа объединяет опухоли, обладающие признаками как онкоцитомы, так и хромофобного рака, но отличающиеся от них. Для этих опухолей не установлен морфологический код МКБ-О, так как они недостаточно изучены, а их биологическое поведение и прогноз остаются неясными.
Светлоклеточный почечноклеточный рак (СПКР) переименован в «Светлоклеточную почечноклеточную опухоль». Это изменение обусловлено данными о том, что биологический потенциал некоторых вариантов СПКР не является однозначно злокачественным. Опухоль помещена в промежуточную группу: она не является доброкачественной, но и не всегда ведет себя как агрессивный рак, способный давать метастазы.
Градация, дифференцировка и коды МКБ
Градация злокачественности по системе Fuhrman (и ее модификациям) применима только для светлоклеточного и папиллярного почечноклеточного рака. Градация основана на видимости ядрышек при увеличении микроскопа: чем крупнее ядрышки и чем на меньшем увеличении они видны, тем выше степень злокачественности. Автоматически 4-я степень присваивается при наличии саркоматоидной или рабдоидной дифференцировки. Эти варианты имеют наихудший прогноз и требуют отдельного указания в заключении, так как влияют на тактику лечения.
Кодирование опухолей по МКБ-10 и МКБ-О требует внимательности. Злокачественные опухоли кодируются буквой С (например, С64 — злокачественное новообразование почки) и имеют в морфологическом коде МКБ-О дробь 3 (например, 8140/3). Доброкачественные опухоли (например, онкоцитома) кодируются буквой D (D30) и имеют дробь 0. Опухоли с неопределенным или неизвестным поведением кодируются буквой D (D41) и имеют дробь 1 в МКБ-О.
Код D41 часто вызывает вопросы у клиницистов, так как ассоциируется с неопределенностью. Однако для некоторых опухолей, таких как светлоклеточная почечноклеточная опухоль (ранее СПКР) и мультикистозная опухоль с низким потенциалом злокачественности, присвоен код D41 (дробь 1). Это отражает их промежуточный биологический статус. Наличие кода D41 не означает ошибку диагностики, а указывает на необходимость особого подхода к ведению пациента, так как стандартные протоколы для агрессивных раков могут не полностью соответствовать биологии данной опухоли.
Структура патологоанатомического заключения
Традиционные заключения часто содержат избыточные описания макроскопических и микроскопических деталей (цвет, консистенция, аналогии с фруктами), которые не несут практической ценности для клинициста. Для оптимизации взаимодействия предлагается использовать стандартизированную структуру заключения, содержащую только ключевые данные:
- Хирургическая операция и локализация опухоли.
- Макроскопические характеристики: диаметр опухоли, количество очагов, строение (однородное/неоднородное), наличие некрозов и кровоизлияний с указанием процента поражения.
- Гистологический тип: точное название согласно классификации ВОЗ.
- Градация: степень злокачественности (если применимо).
- Особенности дифференцировки: наличие саркоматоидной или рабдоидной дифференцировки и процент ее участия в объеме опухоли.
- Стадия по ТНМ:
- Инвазия в окружающую жировую клетчатку или синус почки.
- Инвазия в сосуды (почечную вену).
- Поражение лимфатических узлов (с указанием групп).
- Поражение надпочечника.
- Край резекции: статус краев почечной артерии, вены и мочеточника (отрицательный/позитивный).
Такой формат позволяет урологу, онкологу и пациенту быстро получить всю необходимую информацию для принятия решений о дальнейшем лечении, избегая интерпретации сложных патоморфологических описаний. Четкое разделение данных этапов диагностики и стандартизация заключений являются основой для эффективного междисциплинарного взаимодействия и улучшения результатов лечения пациентов с опухолями почки.
