Робот-ассистированная радикальная простатэктомия

Котов Сергей Владиславович - Робот-ассистированная радикальная простатэктомия

Клинический случай

• Пациент: 63 года.
• Анамнез: Gleason 3+4=7 B 1/12, cT1cN0M0, Briganti – 2%, МИЭФ5 – 24 балла, IPSS – 9 баллов, промежуточный риск благоприятного прогноза. По данным МРТ объём предстательной железы 37,5 см³, подозрительный узел в периферической зоне слева, PIRADS-2. ПСА 4,7.
• Диагноз: Ацинарная аденокарцинома предстательной железы, клиническая стадия T1cN0M0, промежуточный риск благоприятного прогноза.
• Показание: Рак предстательной железы промежуточного риска благоприятного прогноза.
• Планируемая операция: Робот-ассистированная радикальная простатэктомия с билатеральным нервосбережением.

Ход операции по этапам

1. 15:20 — Досечение уретры.
2. 15:40 — Засекание уретры.
3. 16:00 — Отсечение уретры.
4. 16:20 — Прижигание венозных комплексов.
5. 16:40 — Досечение части пучка.
6. 16:40 — Отправка на экспресс-биопсию.
7. 17:40 — Отход от шейки.
8. 17:40 — Добор частей для гистологического исследования.
9. 19:00 — Клипирование сосуда.
10. 24:00 — Клипирование сосуда.
11. 42:20 — Отсечение артерий в ножке.
12. 42:40 — Прижигание артерий.
13. 44:00 — Заход под переднюю поверхность простаты.
14. 49:00 — Наложение узловых швов на анастомоз.
15. 62:20 — Апикальная диссекция.
16. 63:20 — Регуляция.
17. 63:40 — Отсечение простаты.
18. 64:00 — Отсечение циркулярных волокон уретры.
19. 64:40 — Удаление катетера.
20. 65:40 — Реконструкция шейки.
21. 67:00 — Гемостаз.
22. 103:40 — Анастомоз.
23. 103:40 — Реконструкция шейки.
24. 103:40 — Подготовка передней реконструкции.
25. 104:00 — Нанесение клея на анастомоз.

Ключевые технические моменты

• Не использовать клипсы при нервосбережении (уменьшение энергии коагуляции и прицельная работа для сохранения нервов).
• Использовать точечную коагуляцию вместо клипс (избежание рефракторного стеноза уретровезикального анастомоза и сохранение нервных волокон).
• Не сохранять семенные пузырьки (избежание введения в заблуждение специалистов МРТ и отсутствие преимуществ в половой функции).
• Использовать клей Гранд Блю 2 для герметизации анастомоза (позволяет безопасно удалить катетер раньше и снизить риски подтекания).

Обсуждение

• Вопрос: Вы не прошиваете дорзальный венозный комплекс? Вывод: Хирург отошел от прошивания дорзального комплекса, так как при прошивании заранее есть риск, что ассистент рассечет эти лигатуры; вместо этого используется непрерывный шов.

• Вопрос: Вы не очень переживаете по поводу гемостаз? Вывод: Кровопотеря составляет около ста грамм, а давление углекислого газа в забрюшинной полости само гемостазирует, поэтому дополнительный гемостаз не требуется.

• Вопрос: Вы уже приложились к отечественному роботу? Что удалось? Как там всё организовано? Вывод: Хирург видел, сидел и работал на отечественном роботе; изначально был скептичен, но после личного опыта машина очень понравилась, это оригинальное решение, а не копия, и она может стать хорошей альтернативой иностранным аппаратам.

• Вопрос: Вы очень активно включаете ICG? Расскажите, пожалуйста. Вывод: Хирург использует ICG для оценки слоя простаты, кровоснабжения сосудисто-нервного пучка и капсулы простаты, а также для рецидив-сберегающей простатэктомии; методика инъекции (интравенозно, в кавернозные тела) тестируется, но иногда краситель из сосудистого русла попадает в поле, что мешает.

Заключение Выполнена робот-ассистированная радикальная простатэктомия с билатеральным нервосбережением по поводу рака предстательной железы промежуточного риска благоприятного прогноза. В ходе операции применены энергосберегающая техника, точечная коагуляция и клей Гранд Блю 2 для герметизации анастомоза.