Робот-ассистированная радикальная простатэктомия

Мамедов Э.А. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия!

Клинический случай и исходные данные пациента

Данные исходного ПСА составили 6,79 нг/мл. При биопсии получены два положительных столбика, по Глисону градированы как 3+3=6. В пределах исследуемого материала периневрального роста и экстрапростатического распространения не обнаружено. По данным МРТ с внутривенным контрастированием объём предстательной железы — 25 см³, подозрительный участок выявлен в периферической зоне справа. По данным опросников IPSS — 10 баллов, МИФ — 5–10 баллов.

Хирургическая бригада и опыт

Оперирующий хирург — Мамедов Эльвин Аббасович. Докладчик отметил, что у команды относительно небольшой опыт, и выразил благодарность за предоставленную возможность. В ходе операции подключена система ERBE для биполярной энергии, используются параметры порядка 50–60 Вт для монополярной энергии и 80–100 Вт для биполярной.

Ход лапароскопической простатэктомии

В ходе трансляции обсуждался ход лапароскопической простатэктомии. На текущем этапе хирургическая бригада закончила конструирование шейки мочевого пузыря, вскрыла её и приступила к выделению задней части — планируется выход на задний детрузорный фартук и семенные пузырьки.

Техника диссекции и этапы освоения

В ответ на вопрос о технике диссекции докладчик пояснил, что на этапе освоения лапароскопии эндопельвикальную фасцию не рассекали. В последнее время, буквально в течение последних трёх–четырёх операций, бригада начала вскрывать её, в том числе ориентируясь на роботические подходы. По мнению докладчика, такая техника технически проще и приятнее, поэтому к ней стремятся как к некоему эталону, вне зависимости от стадии онкологического процесса.

Отбор пациентов и онкологические риски

Отдельно было отмечено, что пациенты с высокими онкологическими рисками пока не берутся в работу: через онкоконсилиум не проходят случаи с клинической стадией T3b и суммой Глисона 8 и выше. Докладчик подчеркнул, что бригада не стремится дифференцировать метод, а честно признаёт свои текущие хирургические возможности, следуя принципу Гиппократа «не навреди» и осваивая технику шаг за шагом.

Принципы лечения и показания

Докладчик соглашается с тем, что лечение не должно быть «горше болезни», и подчёркивает: данная методика особенно хороша именно при низком и очень низком риске, когда есть возможность сохранить все элементы связочного аппарата и наложить анастомоз непосредственно. По его мнению, результаты удержания мочи в таком случае будут гораздо лучше, поскольку не приходится брать более распространённые стадии.

Работа коллег и технические приемы

Комментируя работу коллеги, докладчик отмечает, что поступает ровно так же: на шести часах, посередине между правым и левым семенным пузырьком и семявыносящими протоками, захватывается семявыносящий проток, весь комплекс приподнимается, и начинается медиальная диссекция семенного пузырька. Это, на его взгляд, стандартный подход.

Ключевые этапы выделения структур

Докладчик отметил, что выделение комплекса семенных пузырьков и семявыносящих протоков — один из ключевых этапов, хотя возможны и другие технические подходы, например, начинать с латеральной стороны, что и было продемонстрировано в ходе показа операции. Он подчеркнул, что артерия, которую в данный момент коагулируют, — это артерия семенного пузырька.

Важность гемостаза и практические случаи

В качестве иллюстрации важности тщательного гемостаза докладчик привёл случай из собственной практики, который запомнил на всю жизнь. Речь шла о пациенте из Владивостока, у которого впоследствии рак не подтвердился. Ещё в эпоху открытой хирургии, как показалось хирургу, артерия была коагулирована, однако в послеоперационном периоде развилась имбибиция кровью клетчаточных пространств, вплоть до корней лёгких. Ситуация усугублялась врождённым нарушением свёртывающей системы крови. Повторную операцию не выполняли, поскольку источник кровотечения не удавалось определить — это выяснилось уже постфактум. Пациент выжил и жив до сих пор. С тех пор докладчик всегда лично пересматривает все микропрепараты, а не полагается только на заключение патологоанатома, поскольку это стало устоявшейся практикой.

Пересмотр гистологических препаратов

Докладчик подчеркнул, что пересмотр гистологических препаратов перед операцией крайне важен: в начале освоения методики был случай, когда стекла не пересмотрели, выполнили простатэктомию, а опухоли там не оказалось. У конкретного обсуждаемого пациента биопсия также выполнялась по месту жительства, однако препараты пересмотрели заранее, что позволило избежать ошибки. Работа движется медленно, но осознанно — приоритетом является аккуратность и принцип «не навреди», а не скорость.

Обучение на роботической системе

Отвечая на вопрос о пути обучения на роботической системе, докладчик отметил, что шаги были те же, что и у конкурирующих компаний. Первоначально он по своей инициативе прошел обучение на системе Da Vinci: когда стало известно о приобретении робота, обучение в Intuitive заняло буквально неделю, после чего последовали полтора года бесконечных видеоопераций, включая эталонные операции. Навыки, которые можно было перенести с робота на лапароскопию, переносили по мере возможности. Когда стало известно о покупке робота в Москве, привезли аппарат, на котором можно было тренироваться, — докладчик ездил туда максимально часто. Завершающим этапом стала недельная стажировка в Пекине с операцией на мини-пигах (цистэктомия) и работа на тренажере. Робота привезли в конце декабря (25–26 числа), так что новый год встречали уже непосредственно с аппаратом.

Симуляторы и обучение

В рамках обсуждения обучения работе с роботическими системами докладчик рассказал о симуляторе — компании, которая обучает основным основам, включая безопасность, технологии применения и влажную лабораторию с животными. Там предусмотрена специализированная сертификация по специальности, которую выдают после поездки; в частности, сертификат был получен в Шанхае.

Апробация роботов в клинике

Отвечая на вопрос о роботах, проходивших апробацию в клинике Сеченовского университета, докладчик отметил, что на апробации там был робот Edge. Сейчас в одной больнице стоит Toumai (неврология), во второй — другой аппарат. Поскольку докладчик является проректором, ему удалось попробовать обе системы. Он подчеркнул, что не заставлял хирургов, а предлагал им приезжать, смотреть и пробовать оборудование. По его словам, есть небольшие отличия по эргономике, однако в целом к обеим системам — и к Edge, и к Toumai — привыкаешь достаточно быстро.

Плюсы и минусы техники

Плюсы и минусы любой техники, по мнению докладчика, лежат в одной плоскости — в плоскости сервиса, причём не стоимости, а именно качественного сервиса. Любая, даже высокотехнологичная техника ломается — это нормально, и важно, чтобы через час после поломки на месте уже стоял новый агрегат. Именно такой сервис и должен быть. Любое оборудование, даже дорогостоящее, должно амортизироваться.

Поломки оборудования и подготовка

Что касается поломок оборудования, о которых говорилось в предыдущем докладе, — это, как правило, вопрос подготовки персонала. Докладчик привёл пример из одной клиники (не уточняя, где и когда): там купили аспиратор и подсоединили его таким образом, что при первом же движении жидкость попала в мотор. Вопрос, кого ругать в такой ситуации, — по мнению докладчика, виновата не медсестра, а тот, кто не обучил её правильно работать с оборудованием.

Обучение от поставщиков

Докладчик отметил, что компания, поставившая дистрибутив и оборудование, не провела соответствующего обучения работе с ним. По его мнению, к высокотехнологичному оборудованию должна прилагаться сервисная служба — не только внешняя, но и внутренняя, которая четко следила бы за правильностью использования аппаратуры. Только такой подход позволяет оборудованию служить долго и своевременно проходить сервисное обслуживание.

Задачи компаний-производителей

Для компаний, занимающихся роботической техникой, основная задача сейчас — не столько продать оборудование, сколько обеспечить его последующее сопровождение и помощь в обслуживании. Именно вокруг сервиса, поддержки, скорости и доступности будет строиться основная конкуренция. Докладчик подчеркнул, что это важный момент, и предложил обсудить текущую работу и достигнутые результаты.

Использование клипс в стандартных ситуациях

В ходе обсуждения докладчик отметил, что в стандартных ситуациях клипсы не используются, за исключением обучающих моментов, — в основном из-за их дефицита. Клипсы применялись при резекциях и нефрэктомиях, и такой подход был заведён в практике. Отвечая на вопрос о надёжности робота «Тумай», на котором выполнено более 80 операций, докладчик признал, что поначалу были некоторые проблемы, связанные с техникой, однако инженеры всегда находились рядом и помогали адаптироваться к работе с роботом. В дальнейшем всё проходило спокойно: если возникали неполадки, например, с тросиками у биполяров, инструменты всегда заменяли. Никаких нареканий к системе до настоящего момента не было — она надёжная и рабочая.

Техника наложения анастомоза

Обсуждая технику наложения анастомоза, докладчик отметил, что Эльвин Аббасович выполняет методику Дмитрия Юрьевича Пушкаря практически двумя иглодержателями, шьёт нитями, и лишь затем переходит на пузырь. По мнению докладчика, эта методика выглядит академической, хотя сам он признался, что обычно работает одним иглодержателем и зажимом Мериленд, при этом робота не выключает и инструменты не перестерилизовывает.

Выбор шовного материала и игл

В ходе дискуссии о шовном материале был поднят вопрос о предпочтениях в выборе игл — пять восьмых или одна вторая. Докладчик ответил, что для лапароскопии однозначно предпочитает иглу пять восьмых, тогда как на роботе это менее принципиально, но всё же тоже пять восьмых. Он добавил, что в настоящее время хорошо закуплены иглы пятнадцать восьмых, двадцать шесть миллиметров, с длиной нити двадцать три сантиметра. При стандартной хорошей шейке такой длины нити вполне хватает, чтобы выполнить заднюю реконструкцию анастомоза и переднюю реконструкцию — три сантиметра, и берут только её. Если же требуется прошить комплекс или выполнить реконструкцию «теннисной ракеткой», то для неё больше подходит игла одна вторая, поскольку она тоньше.

Доступность игл

Докладчик также отметил, что сейчас нет семнадцатой иглы, хотя был период, когда они были доступны, в том числе российского производства — нить «стратофикс», которой хорошо работалось. Дмитрий Юрьевич показывал и китайские аналоги, которые тоже выглядели неплохо.

Предпочтения в иглах для анастомоза

Докладчик делится практическими предпочтениями в выборе иглы для уретероуретероанастомоза. Обсуждая варианты 5/8 и 15/8, он отмечает, что игла 15/8 толстовата и достаточно быстро тупится, однако у хорошей иглы этого размера удобная шейка, и всё проходит хорошо. Если же требуется более острая игла, используется 5/8. При этом докладчик подчёркивает, что катетер никогда не прокалывает.

Сравнение лапароскопии и роботики

По его мнению, при лапароскопии однозначно предпочтительна игла 5/8 без вариантов, тогда как при роботической операции он очень любит именно семнадцатую (17-ю) иглу. Она позволяет взять ткани более нежно и деликатно, что особенно важно, чтобы захватить именно слизистую и вытащить её из просвета мочеточника при выраженном рефлюксе, наложив таким образом слизисто-слизистый анастомоз. Понятно, что при этом всё равно подхватываются и другие слои, но работа идёт более деликатно. Именно это и позволяет сделать робот — выполнить анастомоз красиво за счёт преимуществ в артикуляции инструментов, что хорошо чувствуется при шитье. С учётом этого докладчик уже не столь принципиален в выборе между 5/8 и 1/2 — с иглой 1/2 вполне комфортно работать, тем более что апикальная диссекция прекрасно сохраняет длину мочеточника, и роботически операция становится очень комфортной и приятной.

Использование нитей с насечками

Докладчик использует нити с насечками, несмотря на прежние разговоры о том, что они хуже и вызывают ишемию. Комфорт заключается в том, что такая нить держится, не распускается, и глазами видно, как нужно дотянуть и сопоставить ткани, не перетянув анастомоз. По его мнению, больше нравится выполнять анастомоз по Ван Велховену двумя нитями с двух сторон — так лучше сопоставляются ткани, идёшь справа налево. Можно работать и одной нитью, но докладчик делает двумя нитями, а затем этими же нитями выполняет переднюю реконструкцию — длины нити (метр) вполне хватает. Он отмечает, что у Эльвина Аббасовича это очень хорошо получается.

Осторожность при работе с насечками

При работе с насечками важно соблюдать осторожность: правильнее говорить не о перепроверке, а о позиционировании швов. Докладчик отмечает, что проходит свою методику в обратную сторону, но не слишком глубоко, поскольку при таком движении существует риск потянуть или надорвать слизистую уретры. В этот момент, при обратном ходе, как раз есть вариант прошить катетер.

Преимущества роботической системы

Именно здесь преимущества роботической системы становятся очевидными: швы позволяют точно сопоставить ткани, выступая в роли анастомотических — не перетягивая шейку и не ишемизируя уретру, а лишь визуально контролируя их сопоставление. Возможности артикуляции инструментов при робот-ассистированной хирургии лучше, чем при лапароскопии. Робот обладает хорошими качествами: иглодержатель деликатный и тонкий, вся артикуляция даёт симпатичную картинку, которая, хотя и несколько портится при трансляции, выглядит достойно.

Аккуратность роботической техники

Роботическая техника позволяет выполнять вмешательства очень аккуратно, нежно и тщательно. Многие элементы роботической хирургии сейчас уже схожи у разных хирургов: если в лапароскопии больше вариаций на тему, то здесь техника выполнения во многом унифицирована, поскольку хирурги учатся у одних и тех же учителей. При этом лапароскопическую хирургию освоить гораздо сложнее.

Оценка работы с роботом «Тумай»

Докладчик отметил высокий класс хирургии, продемонстрированный при работе с новой техникой — роботом «Тумай». Несмотря на относительно быстрое освоение нового оборудования, результаты уже сопоставимы с ведущими хирургами: по уровню кровотечения и остальным параметрам хирург фактически вышел на плато, уверенно удерживая достигнутые результаты.