Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (ДаВинчи)

Пушкарь Дмитрий Юрьевич - Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (ДаВинчи)

Радикальная простатэктомия — Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Клинический случай

• Пациент: Муж, 67 лет
• Анамнез: не указан
• Диагноз: Аденокарцинома, 2 группа по шкале Глисона
• Показание: PSA: 3.53 g/ml; Prostate volume: 45 ml; MRI: PI-RADS 4, 13x9 mm right-pi; Transrectal fusion biopsy 2/13 cores

Ход операции по этапам

1. 06:00 — Заход под простату (оптика 30 градусов).
2. 07:40 — Прохождение за простатой (оптика 30 градусов вверх).
3. 11:20 — Мобилизация левого сосудисто-нервного пучка.
4. 11:40 — Удаление фасции.
5. 13:00 — Удаление фасции (оптика 30 градусов вверх).
6. 15:00 — Удаление фартука.
7. 16:00 — Прохождение с другой стороны.
8. 16:20 — Заход под предстательную железу.
9. 16:40 — Подготовка фасции.
10. 25:40 — Апикальная диссекция.
11. 26:00 — Удаление ткани в зоне апекса (биполярная коагуляция).
12. 26:20 — Приоткрытие места для визуализации слизистой.
13. 31:40 — Помещение простаты в контейнер.
14. 32:00 — Гемостаз (швы с насечками).
15. 33:20 — Прошивание сосудов (швы с насечками).
16. 35:40 — Прошивание сосуда (нить Oabi 174).
17. 45:00 — Укладка фибриллара (семенные пузырьки).
18. 56:20 — Завершение анастомоза.

Ключевые технические моменты

• Не использовать клипсы: использование клипс ослабляет знание анатомии; предпочтительна коагуляция видимых сосудов и прошивание.
• Использовать двойные металлические клипсы для крупных сосудов: они позволяют накладывать их, не видя задней стороны.
• Не оставлять фартук: фартук не имеет отношения к нервным структурам и может вызывать проблемы.
• Использовать Фибриллар для гемостаза: Фибриллар — инертный материал, не убивает нервы, останавливает кровь за счет прижатия.
• Не использовать гемостатические материалы типа Тахокомб, Surgicel, Surgiflo: эти материалы убивают нервы.
• Выполнять цистограмму на 5-е сутки: обеспечение безопасности пациента перед выпиской.
• Не наполнять мочевой пузырь.

Обсуждение

• Вывод №1: Гемостатики отличаются по свойствам (меняют ПАШ, температура до 45 градусов, разное действие), их нужно выбирать осознанно, а не просто «дайте какой-то гемостатик». Артериальное кровотечение гемостатиком не остановить, гемостаз должен быть хирургическим.
• Вывод №2: Хирург всегда использует заднюю реконструкцию, и не по просьбе коллеги, а потому что это его методика.

Заключение Выполнена роботическая радикальная простатэктомия с акцентом на нервосберегающую технику и минимальное использование коагуляции. Ключевыми моментами стали мобилизация нервно-сосудистых пучков, апикальная диссекция и тщательный гемостаз с применением фибрилляра и швов. Операция завершена формированием анастомоза.