Робот дал, робот взял: радикальная простатэктомия

Велиев Евгений Ибадович - Робот дал, робот взял: радикальная простатэктомия

Введение: роботическая хирургия в контексте опыта докладчика

Прежде чем перейти к основному выступлению, докладчик отметил, что, глядя на операции, демонстрируемые на экране слева и справа, он вспомнил известную мудрость. Он привел аналогию с «Бессмертной книгой Дон Кихота», где Санчо Панса, став губернатором на десять дней, издал указ, запрещающий нищенствующим слепцам петь о чудесах, которых они сами не видели. Сегодня, по словам докладчика, мы видим эти чудеса — как в лапароскопическом, так и в роботическом исполнении, и это действительно похоже на чудеса.

Обладая достаточным опытом как в открытой радикальной хирургии, так и в роботической, докладчик отметил, что его лично порадовала техника, представленная с обеих сторон, и она была безусловно интересна. Это впечатление сохранилось, несмотря на то, что операторы постоянно сетовали на свою работу, что объясняется их критическим отношением к собственным результатам.

Касаясь названия доклада «Робот дал, робот взял…», докладчик отметил, что это та история, которая позволяет остановиться и оглядеться по сторонам. Роботическая техника существует уже почти четверть века. На слайде была представлена ссылка на исследование Kyle H. Sheetz et al., опубликованное в JAMA Network Open (2020), посвященное тенденциям внедрения роботической хирургии для распространенных хирургических процедур. В нем отмечается, что быстрое распространение роботизированной хирургии сопровождается сокращением открытых и лапароскопических вмешательств, которые ранее стали безопасным и эффективным подходом. При этом FDA выразило обеспокоенность ростом роботизированной хирургии при некоторых онкологических заболеваниях из-за ограниченных доказательств её преимущества, включая отсутствие таковых при раке прямой кишки и даже потенциально худшие результаты при раке шейки матки.

Сравнение открытой и роботической радикальной простатэктомии

В докладе обсуждается распространение роботизированной хирургии на примере радикальной простатэктомии. Со ссылкой на статью шестилетней давности из JAMA Network Open (Sheetz et al., 2020) отмечается, что с появлением роботической техники она быстро и агрессивно распространяется, вытесняя лапароскопическую и открытую методики. При этом авторитетные источники выражают сомнения в эффективности роботической хирургии при некоторых онкологических заболеваниях — в частности, из-за ограниченной доказательной базы при раке прямой кишки и потенциально худших результатов при раке шейки матки. В отношении рака предстательной железы ситуация иная.

При сравнении результатов открытой радикальной простатэктомии (ОРП) и робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП) на основании данных проспективного многоцентрового исследования PROST-QA/RP2 Consortium (n=549 в группе РАРП и n=545 в группе ОРП) были получены следующие показатели: частота выполнения лимфаденэктомии составила 47% при РАРП (в речи указано преимущество открытой техники по этому параметру, хотя на слайде приведены данные только для РАРП); двустороннее нервосбережение выполнено в 11% случаев; средняя кровопотеря — 192 мл; койко-день — 1,6; частота трансфузий — 1%; раневая инфекция — 2%; болевой синдром — 45%. Отмечается, что по таким параметрам, как кровопотеря, длительность госпитализации, частота трансфузий и раневая инфекция, преимущество находится на стороне роботической техники, тогда как необходимость более частого выполнения лимфодиссекции при открытом доступе остаётся дискутабельной.

Далее приводятся данные систематического обзора и мета-анализа проспективных исследований (Wang et al., J Robot Surg, 2023), а также сравнительного анализа с подбором пар на основе 15-летнего опыта и 18 805 пациентов (Ambrosini et al., World J Urol, 2024). Согласно этим работам, роботическая простатэктомия является основным методом лечения локализованного рака предстательной железы, составляя от 85% до 92% всех вмешательств. Тем не менее, открытая радикальная простатэктомия сохраняет свои позиции и будет продолжать проводиться в регионах с ограниченными финансовыми возможностями или доступом к робототехнике, обеспечивая отличные показатели онкологического контроля и раннего удержания мочи.

Отдельно рассматривается мета-анализ, сравнивающий РАРП с трёхмерной лапароскопической радикальной простатэктомией (3D LRP) (Wang et al., 2024). Значительный объём исследований последовательно демонстрирует превосходство РАРП над 3D LRP в улучшении периоперационных результатов, функционального восстановления и благоприятного онкологического прогноза.

Преимущества роботической техники по данным мета-анализов

В тех странах, где доступ к роботическим системам широк (более 90% операций выполняется роботически), робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) является стандартом. Там, где такого доступа нет, открытая техника продолжает применяться, в первую очередь по материальным соображениям, и при этом обеспечивает отличные онкологические и функциональные результаты, в том числе в отношении раннего удержания мочи.

Значительный объем исследований последовательно демонстрирует превосходство РАРП над лапароскопической радикальной простатэктомией (ЛРП) в отношении улучшения периоперационных результатов, функционального восстановления и благоприятного онкологического прогноза. При сравнении прогрессивной 3D-лапароскопической техники с роботической (где в обоих случаях используется 3D-изображение) удержание мочи и потенция оказываются лучше при роботической технике. Однако эти различия носят характер тенденции и не достигают статистической значимости. То же самое касается онкологических результатов, частоты положительного хирургического края и частоты биохимического рецидива — робот демонстрирует лучшие показатели, но лишь в виде тенденции. Эти данные получены в рамках частной работы одной клиники.

Метаанализ, включающий 68 исследований с участием 50 232 пациентов, показал, что по сравнению с открытой радикальной простатэктомией (ОРП) РАРП и ЛРП не выявили существенной разницы в оценках кровопотери. При этом по сравнению с ОРП и РАРП, и ЛРП имели значительно более длительное время операции. В отношении осложнений: по сравнению с ОРП у РАРП было значительно меньше общих осложнений (отношение рисков 0,631, 95% доверительный интервал 0,440–0,918). ЛРП не выявила существенной разницы в общем количестве серьезных осложнений по сравнению с ОРП.

Превосходство роботической техники как над лапароскопией, так и над открытой техникой обсуждается в контексте осложнений, оперативного времени и других параметров. Время операции оказывается в пользу открытой хирургии, а также отмечается преимущество в частоте положительного хирургического края. У роботической техники этот показатель несколько ниже, однако это скорее тенденция, а не статистически значимое различие. Единственным статистически различимым параметром является степень сохранения потенции, где роботической технике едва ли можно противопоставить результаты как открытой, так и лапароскопической техники. По общим осложнениям все методики показывают примерно одинаковые результаты.

Данные систематического обзора и сетевого мета-анализа (KSER Update Series, 68 исследований, 50 232 пациента) показывают, что по сравнению с открытой радикальной простатэктомией (ОРП) робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) и лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРП) имеют значительно более длительное время операции. При этом у РАРП было значительно меньше общих осложнений по сравнению с ОРП (отношение рисков 0,631, 95% доверительный интервал 0,440–0,918). ЛРП не выявила существенной разницы в общем количестве серьезных осложнений по сравнению с ОРП. Сравнение по кровопотере не выявило существенной разницы между методиками.

Функциональные результаты и качество жизни пациентов

Результаты проспективного мультицентрового исследования PROST-QA/RP2 Consortium показывают, что удержание мочи, обструктивная и ирритативная симптоматика после простатэктомии, равно как и сексуальные домены, мало отличаются между РАРП и ОРП. Различия наблюдаются только в зависимости от выполнения нервосбережения. Данные основаны на опросах пациентов, и удовлетворенность лечением вне зависимости от техники примерно одинаковая. Пациенты после РАРП и ОРП могут ожидать схожих долгосрочных результатов в отношении качества жизни.

В качестве сравнения маргинальных серий приводится работа турецких исследователей, сравнивающая промежностную открытую простатэктомию и роботическую технику. Даже с относительно небольшим количеством наблюдений различий между этими методиками выявлено не было.

Техника, о которой идёт речь, очень похожа на методику с сохранением рецидивного пространства и повторяет принципы открытой промежностной простатэктомии. Различия между подходами практически не регистрировались.

Экономические аспекты и влияние объема операций

Следующий важный момент — стоимость. Понятно, что робот дороже, даже в тех странах, где зарплаты оперирующих хирургов существенно отличаются. Тем не менее, даже там наблюдаются попытки минимизировать затраты на радикальное хирургическое лечение. Как видно на графике, основные затраты приходятся на ранний послеоперационный период, а затем их оценивают через год или через девять месяцев — это уже затраты на наблюдение, которые вряд ли должны различаться. Ключевым обстоятельством остаётся не то, каким инструментом пользуется хирург, а как часто он его использует.

Данные исследования PROST-QA/RP2 Consortium (PMID: 34433304, DOI: 10.1097/JL.002176) показывают, что пациенты после робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП) и открытой радикальной простатэктомии (ОРП) могут ожидать схожих долгосрочных результатов в отношении качества жизни. Это подтверждается опросом пациентов об удовлетворенности результатами лечения после радикальной простатэктомии (JAMA Netw Open. 2021).

Сравнение затрат на медицинское обслуживание в течение одного года (Okhawere et al., PMCID: PMC7985723) показало, что из 11 457 пациентов, перенесших простатэктомию, ОРП была выполнена 1604 (14,0%), а РАРП — 9853 (86,0%). Показатели повторной госпитализации оказались схожими: 9,2% при ОРП и 8,4% при РАРП (P = 0,25). Пациенты после РАРП реже обращались в отделение неотложной помощи (25,2% против 28,0%; P = 0,02) и в амбулаторное отделение больницы (76,4% против 78,3%; P = 0,06) в послеоперационном периоде. При этом общие затраты на медицинское обслуживание через год после операции были эквивалентны при сравнении обеих процедур.

Ключевым фактором улучшения результатов стационарного лечения после радикальной простатэктомии является высокий объем операций. Анализ всей популяции в Германии с 2006 по 2013 год (Groeben et al.) демонстрирует, что частота летальности, трансфузий, хирургических ревизий и длительность пребывания в стационаре стратифицируются в зависимости от категории нагрузки на учреждение.

Обсуждается работа Groeben и соавторов (2016), посвящённая влиянию объёма операций на исходы радикальной простатэктомии в Германии за период с 2006 по 2013 год. В то время роботизированное насыщение ещё не было абсолютно доминирующим, что позволяло корректно сравнивать лапароскопию, открытую технику и роботическую хирургию. Данные представлены предельно ясно: в госпиталях, где выполнялось менее 20 операций, регистрировалась максимальная летальность, тогда как в учреждениях с объёмом более 200 вмешательств смертность была минимальной. Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении частоты трансфузий — она была высокой при малом числе операций и минимальной при большом. Частота ревизий также была выше там, где выполнялось меньше вмешательств, и ниже при достаточном объёме. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре следовала той же логике. Таким образом, количество выполненных операций прямо пропорционально влияет на частоту осложнений.

Проблемы и риски роботической хирургии

Далее докладчик переходит к проблемам, связанным непосредственно с робототехникой. Внедрение хирургических роботов улучшило технические характеристики процедур, но одновременно привело к новым типам ошибок, обусловленным изменением взаимодействия в хирургических бригадах. Ключевая особенность работы на роботической системе — отсутствие тактильной информации. Среди конкретных проблем, возникающих в рутинной практике, выделяются: потеря точной визуализации нахождения инструментов, разрыв швов из-за чрезмерного натяжения вследствие ограниченной тактильной информации, проблемы с роботизированной рукой, недостаточная осведомлённость о её местоположении относительно других членов команды или оборудования, а также запотевание или попадание крови на камеру.

В роботической операционной следует обращать внимание на повышенный риск технических сбоев и затруднённое общение с членами команды. Когда хирург находится за консолью, он не может никаким образом влиять на работу ассистента, кроме как голосом. Это принципиальное отличие от открытой хирургии, где можно просто взаимодействовать с ассистентом или, при необходимости, взять и сделать нужный этап самому, вне зависимости от степени его навыков и осведомленности.

Ещё один момент — обеспокоенность, связанная с тем, что неминуемо утрачиваются навыки открытой хирургии. Эти навыки могут и должны утрачиваться, но существуют такие вещи, как конверсии. Пусть они крайне редки, и пусть это предмет гордости оперирующих хирургов, которые почти не прибегают к конверсиям, — открытая хирургия пока никуда не девается. Она надёжно удерживается там, где, например, было много вмешательств на передней брюшной стенке у пациентов, а также в экстренных ситуациях. Исследования подтверждают, что по мере распространения малоинвазивных методик растёт обеспокоенность тем, что ординаторы и новые хирурги могут потерять навыки в открытой хирургии. Снижение традиционных навыков может повлиять на уверенность хирургов и их компетентность в проведении открытых операций. В экстренных ситуациях или при ограниченных ресурсах, когда технология может быть недоступна, это способно привести к ухудшению результатов из-за снижения способности хирурга выполнять необходимые открытые вмешательства.

Зависимость от технологии приводит к снижению ловкости рук. Хирурги, которые используют только роботическую систему, демонстрируют худшие манипулятивные навыки при работе с классическими инструментами. Разница примерно такая же, как между человеком, который использует родной язык, и билингвом, который может говорить ещё хотя бы на одном языке. Зависимость от технологий может привести к снижению ловкости рук и координации движений, особенно если хирурги не практикуют регулярно традиционные методы.

Физические и ментальные эффекты для хирургов

В отношении физических и ментальных эффектов лечения, в частности при выполнении радикальной простатэктомии, для хирургов-урологов выявляется лишь одно значимое различие в пользу роботической техники. Внедрение хирургических роботов улучшило технические характеристики процедур, но также способствовало новому взаимодействию в хирургических бригадах, что привело к новым типам ошибок. Задержки операции были связаны с разрывом швов из-за чрезмерного натяжения вследствие ограниченной тактильной информации, проблемами с роботизированной рукой, недостаточной осведомленностью о её местоположении относительно других членов команды или оборудования, а также с запотеванием или кровью на камере.

В докладе обсуждаются физические и ментальные эффекты различных методик радикальной простатэктомии на хирургов-урологов. Основное внимание уделяется нагрузке на глаза: статистически значимая разница была выявлена только по этому параметру. При этом отмечается, что большинство из 160 участников исследования имели крайне малый хирургический опыт — от 1 до 100 операций, что нивелирует значимость результатов. У хирургов с опытом в 1000–2000 операций нагрузка совершенно иная и более серьёзная.

Говоря об урологах, нельзя забывать о пациенте и анестезиологе. Положение Тренделенбурга, как демонстрировал Гуспанов Ренат Аутуллаевич, не всегда благоприятно. Известно, что это положение влияет на подавленность диафрагмы, что ведёт к проблемам с вентиляцией и гиперкапнии. Кроме того, оно вызывает увеличение мозгового кровотока, повышение внутричерепного и внутриглазного давления, оказывает влияние на пневмонию и перитонеум, а в редких случаях — отёк дыхательных путей, что следует принимать во внимание.

Обсуждается проблема утраты навыков открытой хирургии в эпоху малоинвазивных технологий и искусственного интеллекта. Исследования показывают, что по мере распространения малоинвазивных методик растёт обеспокоенность тем, что ординаторы и новые хирурги могут потерять навыки открытой хирургии. Это снижение традиционных навыков может повлиять на уверенность хирургов и их компетентность при проведении открытых операций. В экстренных ситуациях или при ограниченных ресурсах, когда технология может быть недоступна, это способно привести к ухудшению результатов из-за снижения способности хирурга выполнять необходимые открытые вмешательства. Зависимость от технологий может привести к снижению ловкости рук и координации движений, особенно если хирурги не практикуют регулярно традиционные методы.

Хирурги, которые в основном используют роботизированные системы, продемонстрировали снижение навыков наложения швов вручную по сравнению с теми, кто применял как роботизированные, так и традиционные методы.

Согласно данным исследования, большинство участников имели хирургический опыт от 1 до 100 процедур по всем трём методикам. Хирурги, выполнявшие робот-ассистированную радикальную простатэктомию (РАРП), сообщили о значительно более низких уровнях физического истощения по сравнению с теми, кто выполнял лапароскопическую (ЛРП) и открытую (ОРП) радикальную простатэктомию (p < 0,001). Однако в группе РАРП отмечалась более высокая частота зрительного напряжения (p = 0,002). Все остальные жалобы были сопоставимы в разных группах (p > 0,05).

Сравнительный анализ жалоб по группам показал следующие средние значения (Mean ± SD) для зрительного напряжения: в группе ОРП — 0,82 ± 1,63, в группе ЛРП — 1,53 ± 2,22, в группе РАРП — 2,16 ± 2,58 (p = 0,001). По остальным параметрам, таким как боль в области лба, шеи, спины, плеч, груди, рук, предплечий, локтей, кистей, запястий, пальцев и ног, а также онемение пальцев, статистически значимых различий между группами не выявлено. Общее количество жалоб составило: 14,97 ± 27,42 в группе ОРП, 19,03 ± 18,84 в группе ЛРП и 16,45 ± 17,87 в группе РАРП (p = 0,223).

Заключение: будущее роботической техники и смена технологий

В заключение подчёркивается, что роботическая техника будет неизбежно развиваться.

Речь шла о том, что обсуждаемые изменения касаются не просто смены систем, а смены технологий. Если это смена технологий, то они должны развиваться под влиянием или параллельно образованию в этой сфере. Оценки очевидны: опыт, качество, эффективность, а также интеграция команды заведений и взаимодействие с компаниями, которые это оплачивают (прежде всего страховые случаи). Последнее и важное — прозрачность того, что делается, и возможность анализа с прозрачным представлением этого анализа для обеспечения безопасности. При попытке совместить искусственный интеллект и роботические операционные возникает сложная схема их влияния и взаимодействия, которая прежде всего ведет к возрастанию автономии. Каждый присутствующий должен понимать, что возрастание роботической автономии означает уменьшение личного вклада хирурга.

В качестве иллюстрации приведены данные из статьи PeerJ. 2025 Aug 20;13:e19908 (Mahmut T Olcucu et al.) о физических и психических эффектах различных методик радикальной простатэктомии на урологов-хирургов. Большинство участников имели хирургический опыт от 1 до 100 процедур по всем трем методикам. Хирурги, выполнявшие робот-ассистированную радикальную простатэктомию (РАРП), сообщили о значительно более низких уровнях физического истощения по сравнению с теми, кто выполнял лапароскопическую (ЛРП) и открытую (ОРП) радикальную простатэктомию (p < 0,001). Однако в группе РАРП отмечалась более высокая частота зрительного напряжения (p = 0,002). Все остальные жалобы были сопоставимы в разных группах (p > 0,05).

Детальный анализ жалоб показал, что по шкале от 0 до 10 средние значения зрительного напряжения составили: 0,82 ± 1,63 в группе ОРП, 1,53 ± 2,22 в группе ЛРП и 2,16 ± 2,58 в группе РАРП (p = 0,001). По другим параметрам, таким как боль в области лба, шеи, спины, плеч, груди, рук, предплечий, локтей, кистей, запястий, онемение пальцев и боль в ногах, статистически значимых различий между группами не выявлено. Общее количество жалоб также было сопоставимо: 14,97 ± 27,42 в группе ОРП, 19,03 ± 18,84 в группе ЛРП и 16,45 ± 17,87 в группе РАРП (p = 0,223).

Также упоминается обзор Kerstin Denecke и Claude R. Baudoin об искусственном интеллекте и робототехнике в трансформированных экосистемах здравоохранения, в котором рассматриваются подходы, необходимые для обеспечения безопасного и продуктивного внедрения этих технологий.

Докладчик отметил, что, по всей видимости, процесс очевидного вытеснения хирургов из операционной является неминуемым обстоятельством. Это может произойти через 12, 15 или 20 лет, однако не хотелось бы быть предтечей и предвестником подобных изменений. Пока же мы являемся свидетелями существования трёх хирургических практик: лапароскопии, открытой хирургии и роботической хирургии. Давление со стороны роботических технологий очевидно, но при этом сохраняются потенциальные возможности открытой и лапароскопической хирургии.

В качестве референса докладчик упомянул обзор «Обзор искусственного интеллекта и робототехники в трансформированных экосистемах здравоохранения» (авторы Kerstin Denecke и Claude R. Baudoin), в котором рассматриваются подходы, необходимые для обеспечения безопасного и продуктивного внедрения искусственного интеллекта и робототехники.