Роль тазовой лимфаденэктомии при раке простаты: изменение парадигмы

Шпоть Евгений Валерьевич - Роль тазовой лимфаденэктомии при раке простаты: изменение парадигмы

Изменения в подходах к тазовой лимфаденэктомии

В докладе обсуждаются изменения в подходах к тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ). Прежде всего, при решении вопроса о необходимости лимфаденэктомии ориентируются на методы диагностики, однако на сегодняшний день идеального метода не существует. Чувствительность КТ составляет 42%, МРТ — 39%, а ПСМА-ПЭТ/КТ, который входит в современные рекомендации, также демонстрирует чувствительность около 40%. По мнению многих авторов, чувствительность ПЭТ не превышает таковую при МРТ.

Новые рекомендации EAU 2026 года

Согласно новым рекомендациям EAU 2026 года, тазовая лимфаденэктомия ушла из рекомендаций для промежуточной группы риска. Таким образом, при промежуточной группе риска выполнение ТЛАЭ больше не рекомендуется. В то же время для группы высокого риска расширенная тазовая лимфаденэктомия (ePLND) остаётся обязательной. При этом исчезла необходимость ориентироваться на номограммы (например, шкалу Бриганти и аналогичные) — при высоком онкологическом риске по раку предстательной железы расширенная лимфаденэктомия выполняется вне зависимости от расчётного риска.

Объём расширенной лимфаденэктомии

Объём расширенной лимфаденэктомии включает запирательные, наружные, внутренние и общие подвздошные лимфоузлы. Основная роль ТЛАЭ — стадирование: это единственный достоверный метод диагностики метастазов в лимфатические узлы, который определяет тактику послеоперационного лечения (адъювантная лучевая терапия ± гормональная терапия при pN+).

Смена парадигмы и отсутствие терапевтического эффекта

Смена парадигмы обусловлена отсутствием чёткого понимания целей лимфаденэктомии. Доказанного терапевтического эффекта от этой процедуры во многих исследованиях показано не было. В качестве примера приводится метаанализ, включивший более 66 исследований и 275 000 пациентов: статистически значимой разницы в показателях выживаемости между различными шаблонами тазовой лимфаденэктомии отмечено не было. При этом в тех же работах было зафиксировано, что выполнение лимфаденэктомии приводит к развитию нежелательных явлений, то есть осложнений.

Ещё одно крупное исследование (300 пациентов) сравнивало расширенную и ограниченную тазовую лимфаденэктомию — различий по частоте биохимического рецидива не выявлено; медиана выживаемости составила 54 месяца. В нескольких других работах сравнивались группы пациентов высокого, очень высокого и промежуточно высокого риска. Обращается внимание, что ни в одном из этих исследований не было показано различий в онкологических результатах.

Изменение подходов в рекомендациях EAU

В связи с этим в новых рекомендациях EAU (2026 vs 2023) меняются подходы: не рекомендуется выполнять тазовую лимфаденэктомию (ТЛАЭ) при радикальной простатэктомии (РПЭ) у пациентов промежуточной группы риска. В то же время рекомендуется выполнять ТЛАЭ при РПЭ у пациентов высокой группы риска. Сама РПЭ предлагается пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет (уровень рекомендации — сильный), при этом операция может быть безопасно отложена как минимум на 3 месяца (слабый уровень). Расширенная тазовая лимфаденэктомия (ePLND) должна выполняться на основании прогнозируемого риска лимфогенного метастазирования (валидированная номограмма) — слабый уровень рекомендации. Для пациентов, которым лимфаденэктомия всё же проводится, настоятельно рекомендуется выполнять именно расширенный вариант (ePLND) — сильный уровень рекомендации.

В исследование было включено 1400 пациентов, которым выполнялась расширенная или ограниченная тазовая лимфаденэктомия. Первичной конечной точкой был биохимический рецидив. Значимой разницы между двумя группами по этому показателю получено не было. Однако исследование было продолжено с целью оценить отдалённые результаты. При медианном наблюдении 4 года было выявлено, что у пациентов, которым выполнялась лимфаденэктомия, был лучше контроль развития отдалённых метастазов — то есть у них реже возникали отдалённые метастазы. Таким образом, положительный эффект от тазовой лимфаденэктомии есть.

Было показано интересное исследование, оценивавшее, сколько нужно выполнить операций, чтобы получить такой эффект. При анализе почти 5000 пациентов метастазы были выявлены всего у 61 пациента, что составило 5,2%. При оценке эффекта от тазовой лимфаденэктомии было рассчитано, что необходимо выполнить 395 лимфаденэктомий, чтобы только у одного пациента впоследствии обнаружить метастазы в лимфатических узлах. При этом у пациентов, которым выполняется тазовая лимфаденэктомия, возникают осложнения. Поэтому возникает вопрос об оптимизации: как в настоящих условиях можно оптимизировать выполнение лимфаденэктомии?

Отказ от ТЛАЭ при промежуточном риске

Согласно новым трендам EAU, не рекомендуется выполнять ТЛАЭ при проведении РПЭ у пациентов промежуточной группы риска. В то же время рекомендуется выполнять ТЛАЭ при проведении РПЭ у пациентов высокой группы риска. В рекомендациях указано: радикальная простатэктомия (RP) предлагается пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет (сильная рекомендация), и может быть безопасно отложена как минимум на 3 месяца (слабая рекомендация). Расширенная тазовая лимфаденэктомия (ePLND) должна выполняться на основании прогнозируемого риска инвазии лимфатических узлов (валидированная номограмма) — слабая рекомендация. Для пациентов, которым выполняется лимфаденэктомия, следует проводить ePLND (сильная рекомендация).

Роль PET-ПСМА в стадировании

Одно из условий, которое также было включено в рекомендации 2026 года, — это выполнение PET-ПСМА. Информативность и чувствительность этого метода пока не столь высока и остаётся на уровне магнитно-резонансной томографии. Тем не менее, в настоящее время у пациентов высокого и промежуточного риска следует выполнять позитронно-эмиссионную томографию.

Согласно новым трендам EAU, не рекомендуется выполнять тазовую лимфаденэктомию (ТЛАЭ) при проведении радикальной простатэктомии (РПЭ) у пациентов промежуточной группы риска. Рекомендуется выполнять ТЛАЭ при РПЭ у пациентов высокой группы риска. В рекомендациях 2026 года по сравнению с 2023 годом сохраняется следующее: радикальная простатэктомия предлагается пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет (уровень рекомендации «сильный»), а также может быть безопасно отложена как минимум на 3 месяца («слабый»). Расширенная тазовая лимфаденэктомия (ePLND) должна выполняться на основе прогнозируемого риска инвазии лимфатических узлов с использованием валидированной номограммы («слабый»). Для пациентов, которым выполняется лимфаденэктомия, следует проводить именно ePLND («сильный»).

ПЭТ/КТ с ПСМА демонстрирует многообещающую точность в первичном стадировании лимфатических узлов при раке предстательной железы. Высокая отрицательная прогностическая ценность у мужчин с низким риском метастазирования может быть клинически полезна для сокращения числа ненужных лимфаденэктомий. Однако у пациентов высокого риска отрицательный результат ПЭТ/КТ с ПСМА не может заменить стадирование с помощью расширенной лимфаденэктомии (Meta-Analysis, Eur Urol Oncol, 2022).

В исследовании, оценивавшем влияние тазовой лимфаденэктомии на смертность от рака предстательной железы у 3328 больных промежуточного и высокого риска, перенесших радикальную простатэктомию, были стратифицированы данные по номограмме Бриганти и шкале CAPRA. Из них 2332 (70%) пациентам выполнена РАРПЭ с ТЛАЭ, 995 (30%) — только РАРПЭ. При оценке 12-летней общей выживаемости (ОСС) были получены следующие результаты: в группе промежуточного риска с ТЛАЭ (n=453) смерть от РПЖ наступила у 7 (1,5%), без ТЛАЭ (n=2146) — у 28 (1,3%); в группе высокого риска с ТЛАЭ (n=542) — у 33 (6,1%), без ТЛАЭ (n=186) — у 19 (10%). Кривые взаимодействия показали, что наибольшую пользу от ТЛАЭ получили мужчины с баллом по номограмме Бриганти выше 15% и баллом CAPRA выше 4.

Обновленная номограмма Briganti 2019, учитывающая данные мпМРТ и fusion-биопсии, позволяет не проводить расширенную ТЛАЭ при низком риске лимфогенного поражения. В результате это приводит к пропуску не более 1,5% пациентов с N1 (Multicenter Study, Eur Urol, 2020).

При пересмотре номограммы Briganti в 2019 году было рекомендовано не выполнять расширенную тазовую лимфаденэктомию (ТЛАЭ) при риске лимфогенного поражения менее 7%. Если следовать этому правилу, то процент пропущенных пациентов с N1 составит всего 1,5%. Пока этот подход не входит в российские клинические рекомендации, поэтому решение о его применении остаётся на усмотрение хирурга.

Обновлённая номограмма Briganti 2019 года позволяет оптимизировать показания к ТЛАЭ, рассчитывая риски с учётом данных мультипараметрической МРТ (мпМРТ) и fusion-биопсии. Валидация этой номограммы была проведена в многоцентровом исследовании, опубликованном в European Urology в 2020 году.

Осложнения тазовой лимфаденэктомии

Что касается осложнений от тазовой лимфаденэктомии, по данным многих анализов, их процент крайне высок. Выделяют прямые осложнения, связанные с повреждением сосудов, мочеточников и других органов, а также косвенные, опосредованные — такие как лимфоцеле, лимфорея, тромбозы и тромбоэмболии. Частота лимфостаза после ТЛАЭ достигает 14%, а у пациентов, перенёсших лучевую терапию, — 9%. Если же пациентам после выполненной ТЛАЭ в дальнейшем проводится спасительная лучевая терапия, риск лимфостаза возрастает до 30%, что значимо ухудшает качество жизни.

Собственное исследование по переоценке объёма лимфаденэктомии

В собственном исследовании, посвящённом переоценке объёма лимфаденэктомии, использовалась лимфосцинтиграфия с технецием-99m для выявления путей лимфотока от нижних конечностей. Исследование проводилось на базе Института урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета с апреля 2024 года по январь 2026 года. Это одноцентровое проспективное исследование включило 84 пациента, разделённых на две группы: основная группа — 40 человек, контрольная — 44 человека. Пациентам основной группы выполнялась предоперационная лимфосцинтиграфия с радиофармпрепаратом (Технеций-99m) с повторным введением в день операции, после чего проводилась робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) с тазовой лимфаденэктомией и интраоперационной радиодиагностикой лимфатических коллекторов нижних конечностей.

В одноцентровое проспективное исследование, проводившееся на базе Института урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета с апреля 2024 года по январь 2026 года, вошли 84 пациента. Они были разделены на две сопоставимые группы: основная группа (40 человек) и контрольная группа (44 человека). Всем пациентам выполнялась предоперационная лимфосцинтиграфия с радиофармпрепаратом (Технеций-99m) с повторным введением РФП в день операции, за час до пособия. Далее проводилась робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) с тазовой лимфаденэктомией.

В контрольной группе лимфаденэктомия выполнялась по стандартной или расширенной методике. В основной группе интраоперационно использовался специальный датчик для радиоизотопной диагностики, который заводился через ассистентский троакар. С его помощью отслеживали пути лимфотока по соответствующему уровню сигнала. Было выявлено несколько вариантов путей лимфотока. Чаще всего лимфоток осуществлялся по латеральной цепочке лимфатических протоков и лимфоузлов, расположенных вдоль наружных подвздошных сосудов — эту цепочку сохраняли. Вторым вариантом могла быть как медиальная, так и латеральная цепочка, причем латеральная иногда визуализировалась в виде спирали, обхватывающей подвздошные сосуды. Все остальные лимфатические узлы удалялись.

В основной группе было получено меньшее количество удаленных лимфатических узлов — в среднем 13. Также было отмечено сокращение времени выполнения тазовой лимфаденэктомии.

Само исследование занимает несколько минут и не требует больших навыков. По результатам оценки лимфогенных осложнений было получено значимое снижение их частоты, в том числе таких, как лимфоцеле и симптоматическое лимфоцеле, которое в двух случаях потребовало дренирования таза.

Время тазовой лимфаденэктомии в основной группе составило 25,90 ± 4,24 минуты против 32,14 ± 5,20 минуты в контрольной (p < 0,0001). Общее время операции также было меньше: 109,98 ± 13,95 минуты в основной группе и 122,80 ± 13,44 минуты в контрольной (p < 0,0001). Количество удаленных лимфоузлов в основной группе составило 13,65 ± 3,60, в контрольной — 17,70 ± 3,28 (p < 0,0001). Метастазы в удаленных лимфатических узлах выявлены у 5 (12,50%) пациентов основной группы и у 12 (27,27%) контрольной (p = 0,0924). Общее количество иссеченных лимфоузлов в основной группе достигло 546, в контрольной — 779, общее число составило 1325. Общее количество метастатического поражения среди обеих групп составило 1,28%.

Общее количество лимфатических осложнений в основной группе составило 6 (15,00%), в контрольной — 16 (36,36%) (p = 0,0261). Асимптоматическое лимфоцеле отмечено у 3 (7,50%) пациентов основной группы и у 8 (18,18%) контрольной. Симптоматическое лимфоцеле не наблюдалось в основной группе, но выявлено у 2 (4,55%) пациентов контрольной. Лимфедема нижних конечностей и половых органов зафиксирована в 3 (7,50%) случаях в основной группе и в 3 (6,82%) в контрольной (p = 0,1040). Сочетание асимптоматического лимфоцеле и лимфедемы отмечено у 3 (6,82%) пациентов контрольной группы, в основной группе таких случаев не было. Абсолютное снижение риска лимфогенных осложнений в основной группе по сравнению с контрольной составило 21,40% (95% ДИ 3,40%–39,40%; p = 0,026).

Наиболее важными являются онкологические результаты. На периоде наблюдения не получено разницы в частоте развития биохимического рецидива. Уровень общего ПСА в основной группе через 3 месяца составил 0,43 ± 0,87, через 6 месяцев — 0,17 ± 0,21, через 12 месяцев — 0,06 ± 0,09, через 18 месяцев — 0,04 ± 0,08 (p = 0,3350). В контрольной группе: через 3 месяца — 0,12 ± 0,19, через 6 месяцев — 0,05 ± 0,06, через 12 месяцев — 0,04 ± 0,06, через 18 месяцев — 0,04 ± 0,05 (p = 0,4591). В подавляющем большинстве случаев в основной группе зафиксировано снижение уровня общего ПСА ниже 0,2 нг/мл, аналогичная тенденция отмечена в контрольной группе. Биохимический рецидив в послеоперационном периоде развился у 3 (7,50%) пациентов основной группы и у 2 (4,55%) контрольной (p = 0,6653). Всем пациентам с биохимическим рецидивом при стадии pN0 выполнена ПЭТ-КТ с ПСМА, по данным которой накопление РФП отмечалось за пределами регионарных тазовых лимфатических узлов и границ расширенной ТЛАЭ. Частота выявления метастазов была одинаковой в обеих группах.

Итоги и необходимость пересмотра показаний

Подводя итог, авторы полностью согласны с тем, что объем лимфаденэктомии нужно менять и пересматривать показания к расширенной тазовой лимфаденэктомии, что, вероятно, требует пересмотра в клинических рекомендациях. Примененная методика может использоваться для снижения частоты развития осложнений, связанных с тазовой лимфаденэктомией.