Шкодкин С.В. - Цистит и цисталгия или синдром болезненного мочевого пузыря

Цистит как «мусорная корзина» клинического невежества: пересмотр диагностики и лечения инфекций мочевых путей

Проблема диагностики и статистические заблуждения

Цистит в современной урологии часто рассматривается как «мусорная корзина клинического невежества», где под этим диагнозом скрываются самые разные патологии, включая головную боль или психосоматические расстройства. Существует распространенное заблуждение о том, что цистит — это исключительно инфекционно-воспалительный процесс бактериальной природы. Статистика показывает тревожную картину: в России инфекции мочевых путей занимают второе место по заболеваемости после респираторных инфекций, однако лишь около 15% урологов занимаются лечением пациенток с циститом, а в Европе этот процент еще ниже (около 2%). Это ставит под сомнение саму суть того, что мы лечим: возможно, диагноз «цистит» часто ошибочен, и мы не лечим истинную инфекцию.

Вирусная природа и микробиота мочевого пузыря

Современные исследования, в частности работы профессора Ибышева и Юлии Лазаревны Набоки, указывают на вирусную природу хронического болевого синдрома мочевого пузыря у части пациентов. У таких больных обнаруживаются вирусы, и их лечение приводит к клиническому эффекту. Также существует концепция, что микробиота мочевых путей (включая кишечную палочку) может присутствовать в моче и семенной жидкости абсолютно здоровых людей без признаков воспаления или экссудации. Наличие бактерий не всегда коррелирует с инфекционным процессом, если нет типичных воспалительных изменений.

Острый цистит: диагностика и роль лабораторных данных

Диагностика острого цистита должна базироваться исключительно на сочетании клинических проявлений и лабораторных показателей. Существует валидированная шкала оценки острого цистита, которая учитывает оба фактора. Критически важно помнить: при отсутствии воспалительных изменений в анализе мочи диагноз «острый цистит» априори исключается. Ультразвуковое исследование (УЗИ) необходимо не для подтверждения диагноза, а для выявления осложнений или сопутствующей патологии. Например, случай с пациенткой, перенесшей 10 курсов антибактериальной терапии по поводу рецидивирующей инфекции, показал наличие камня в мочевом пузыре размером 1 см, который был обнаружен только после длительного лечения. Также важно помнить о возможности новообразований мочевого пузыря (рака), которые могут маскироваться под цистит и протекать без гематурии на ранних стадиях.

Синдром болезненного мочевого пузыря и интерстициальный цистит

Синдром болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит) — это сложная проблема, требующая упорства как со стороны врача, так и пациента. Диагноз ставится методом исключения: необходимо исключить туберкулез, специфические поражения, рак мочевого пузыря и другие виды микроцистита любой этиологии. Для диагностики используются стандартизированные валидированные опросники (шкалы). Проблема интерстициального цистита остается нерешенной, несмотря на появление новых молекул препаратов. Попытки увеличить объем мочевого пузыря до 200 кубических сантиметров часто сопряжены с серьезными осложнениями, такими как двусторонние гидронефрозы или тотальное недержание мочи.

Посткоитальный цистит: травма или инфекция?

Посткоитальный (пусковательный) цистит у женщин часто ошибочно трактуется как инфекционный процесс. Однако клиническая картина и исследования показывают, что этот синдром может быть связан с травматической дезурией (травмой уретры в момент полового акта), а не с бактериальным заражением. Доказательства:

• У некоторых пациенток цистит возникает только при одном половом партнере и отсутствует при другом, несмотря на отсутствие барьерной контрацепции или разную микробиоту.
• Хирург Комяков выполнил множество операций по коррекции посткоитального цистита и заявляет, что никогда не видел эктопии мочевого пузыря (ретроверсии), но получает клинический эффект от операции.
• Это состояние может быть связано с аллергической реакцией или патологией скиневых желез (аналог простаты у женщин). В таких случаях эффективны нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства или локальный массаж/рассечение протоков.

Гинекологические причины и «скрытые» патологии

Многие случаи хронической боли и нарушений мочеиспускания связаны с гинекологическими проблемами, которые требуют визуального осмотра («пациентов нужно смотреть»). Ярким примером является случай пациентки с постгистерэктомическим свищом (свитчем) размером 5 см, который был пропущен годами. Пациентке ставили диагноз недержания мочи и проводили установку слинга, хотя истинной причиной было наличие свища, вызванного операцией по удалению матки. Также встречаются точечные свищи в своде влагалища, которые трудно обнаружить без детального осмотра. Еще один важный аспект — гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). Это проблема не самого пузыря, а его иннервации. Симптомы плавающие: они то появляются, то исчезают, усиливаются или проходят в зависимости от внешних факторов. Основная терапия холинолитиками часто неэффективна из-за побочных эффектов и низкой приверженности лечению. В таких случаях может быть показана топическая заместительная эстрогенотерапия, которая снижает частоту приема антибактериальных препаратов.

Бессимптомная бактериурия: мифы и реальность

Бессимптомная бактериурия — это исключительно микробиологический диагноз, требующий двукратного подтверждения анализами мочи. Для подавляющего большинства групп пациентов (включая пациентов с нейрогенными нарушениями, дренажами в мочевой системе и после реконструктивных операций) скрининг и лечение бессимптомной бактериурии не показаны и даже вредны, так как могут усилить частоту симптоматических инфекций. Особое внимание уделяется беременным. Большинство рекомендаций по лечению бессимптомной бактериурии у беременных основано на исследованиях 60-70-х годов прошлого века с низкой доказательной базой. Единственное скандинавское исследование, которое показало отсутствие увеличения частоты пиелонефритов при отказе от лечения антибиотиками, было прекращено, но современные данные (например, исследования Олега Ивановича Брачкова и Милыча Когана) показывают, что лечение бессимптомной бактериурии у беременных не предотвращает развитие пиелонефрита в 16% случаев, тогда как в группе отказа от лечения этот показатель составил всего 5%.

Инновации в лечении: Канефрон и этика назначения антибиотиков

В докладе акцентируется внимание на препарате Канефрон (канефрон), который показал свою эффективность в клинической практике, в том числе при монотерапии острого цистита. Многие пациентки обращаются к врачу не в первый день болезни, а через 2–4 дня, когда симптомы уже начинают стихать самостоятельно. В таких случаях назначение антибиотиков (например, фосфомицина) избыточно, так как от острого цистита люди не умирают и часто выздоравливают самостоятельно. Ключевой вывод доклада: для правильного ведения пациентов необходимо проводить тщательный осмотр, пальпацию, перкусию, функциональные исследования и задавать правильные вопросы. Лечение должно быть индивидуальным, а диагноз — обоснованным клиническими и лабораторными данными, а не шаблонным подходом.