Шпоть Е.В. - Современные аспекты резекции почки

---

Резекция почки: расширение границ, новые технологии и техника энуклеации

По материалам доклада Е.В. Шпоть

На сегодняшний день резекция почки является безальтернативным стандартом лечения пациентов с локализованным почечно-клеточным раком. Однако современная онкоурология переосмысливает показания к этой операции, смещая фокус с чисто хирургической техники на долгосрочную выживаемость и качество жизни пациента.

Кардиоваскулярный вектор и выбор пациента

Важнейшим аргументом в пользу органосохраняющего лечения является снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это положение абсолютно справедливо для молодых пациентов, где сохранение нефронов напрямую коррелирует с уменьшением кардиоваскулярной смертности в отдаленном периоде.

Однако в группе пожилых пациентов подход должен быть более дифференцированным. Выполнение резекции по абсолютным и относительным показаниям у них оправдано. В то же время, при элективных показаниях и наличии технических сложностей, от резекции, вероятно, стоит отказаться в пользу нефрэктомии. Исследования показывают, что у возрастных пациентов сложная резекция не дает значимого преимущества в профилактике сердечно-сосудистых событий, тогда как риски самого вмешательства могут быть выше .

Эволюция показаний: от T1 к T3

В хирургической практике четко прослеживаются два вектора принятия решений. Первый основан на категории показаний (абсолютные, относительные, элективные), второй — на стадии опухолевого процесса. Если резекция при стадии T1 (особенно при экстраренальных опухолях) уже стала рутиной, то сегодня мы наблюдаем активный сдвиг в сторону стадий T2 и даже T3.

Краеугольным камнем здесь выступает сохранение функции почек. Современные данные доказывают безопасность расширения показаний:

• Стадия T2: Выполнение резекции при опухолях более 7 см технически оправдано. По сравнению с нефрэктомией, это обеспечивает достоверно лучшую сохранность функции почек без значимого увеличения частоты осложнений .

• Стадия T3: Большие системные обзоры (включающие более 1000 пациентов) демонстрируют, что резекция при стадии T3 не приводит к ухудшению онкологических результатов — ни в отношении частоты рецидивов, ни в показателях канцероспецифической и общей выживаемости .

Тем не менее, сложная резекция требует адекватной оценки ресурсов. Тяжелым соматическим пациентам старшей возрастной группы безопаснее выполнить нефрэктомию. Пациентов со сложной анатомией опухоли целесообразно маршрутизировать в референсные центры, обладающие опытом и необходимым техническим оснащением .

Технологии визуализации: 3D и интраоперационное УЗИ

Техническое оснащение играет критическую роль в успехе сложных резекций.

• 3D-моделирование: Построение трехмерных моделей стало мировым трендом. Это не просто красивая картинка, а инструмент планирования, который достоверно снижает время операции, объем кровопотери и частоту периоперационных осложнений .

• Интраоперационное УЗИ: Является обязательным стандартом для резекции интраренальных и внутрисинусных образований, которые не видны на поверхности почки. Методика позволяет четко разметить границы резекции, что ведет к снижению времени тепловой ишемии и минимизации травмы паренхимы .

Хирургические доступы: Робот vs Лапароскопия

Сравнение различных доступов подтверждает преимущества малоинвазивной хирургии над открытой (снижение кровопотери, койко-дня, ишемии). При сравнении роботического и лапароскопического подходов чаша весов склоняется в пользу робот-ассистированных операций. Метаанализы (более 5000 пациентов) показывают, что робот обеспечивает меньшее время тепловой ишемии, снижение частоты конверсий и осложнений степени Clavien III и выше .

Особое внимание уделяется ретроперитонеоскопическому доступу. Внедрение роботических систем дало этому доступу «вторую жизнь», сделав его технически более удобным. Преимущества ретро-доступа:

• Быстрый и прямой выход на почечную артерию (расположена сзади).
• Безопасность у пациентов с перенесенными операциями на брюшной полости (отсутствие спаечного процесса в зоне доступа).
• Меньший болевой синдром и быстрая реабилитация. Оптимальная локализация для этого доступа — опухоли задней поверхности, среднего и нижнего сегментов .

Техника энуклеации: современный стандарт

Техника энуклеации (вылущивания опухоли) изначально возникла как вынужденная мера при удалении внутрисинусных образований, где приходилось идти строго по псевдокапсуле в бессосудистой зоне. Сегодня, учитывая, что до 9–10% опухолей имеют синусную локализацию, эта методика стала широко применимой .

Ключевые преимущества энуклеации:

1. Zero-ischemia: Четкая визуализация слоя позволяет чаще выполнять операцию без пережатия почечной артерии.
2. Снижение осложнений: Частота осложнений при энуклеации достоверно ниже, чем при классической резекции с отступом паренхимы.

3. Интерпаренхиматозное клипирование: Методика позволяет визуализировать и клипировать (металлическими, полимерными или рассасывающимися клипсами) артериальные и венозные сосуды, подходящие к опухоли непосредственно в ложе .

Использование прецизионного гемостаза с клипированием сосудов позволяет отказаться от традиционного ушивания раны почки (реноррафии) в пользу использования гемостатических материалов. Это снижает риск ишемизации паренхимы швами. Комбинация энуклеации и клипирования позволяет снизить частоту кровотечений до <2%, а артериовенозных фистул — до <1% .

Важно отметить, что техника энуклеации не повышает частоту положительного хирургического края, но способствует лучшему сохранению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в послеоперационном периоде, что делает ее методом выбора при органосохраняющем лечении .