Тищенко Г.Е. - Функциональная задержка мочи

Функциональная задержка мочи на фоне болевого синдрома: стратегия первого приёма уролога

Ключевое значение опроса пациента в диагностике

Основной акцент выступления сделан на том, что опрос пациента является наиболее важной частью постановки диагноза и выбора тактики лечения. Галина подчёркивает, что именно на первом приёме врач может получить массу информации из первых уст о том, куда вести пациента, сократить диагностический поиск, время и деньги пациента. В то время как последующие доклады будут посвящены инструментальной и лабораторной диагностике, медикаментозной помощи, именно опрос на первом приёме позволяет сформировать гипотезы о типе нарушений и разработать план диагностического поиска.

Различие между нейрогенными и ненейрогенными нарушениями

Докладчик подчёркивает важность различения нейрогенных и ненейрогенных нарушений. Нейрогенные нарушения — это следствие поражения регулирующих центров или проводящих путей нервной системы, и при них врач точно знает, что ожидать при том или ином уровне повреждения спинного мозга, головного мозга или периферии. Однако даже у пациентов с, казалось бы, функциональными нарушениями на заднем плане всегда должно быть исключение неврологического, нейрогенного характера этих нарушений.

Особый интерес представляют случаи, когда у пациентов с уже выявленными или формирующимися заболеваниями (например, женщины со спинальным дизрафизмом или спинобифидой) манифестируют нарушения после родов первого ребёнка. То, что раньше хорошо компенсировалось, может сложиться в полную декомпенсацию, и тогда врачи узнают о спинобифиде уже постфактум. При этом у таких пациентов до этого были нарушения функции мочевыделения, поскольку повреждения ниже сакрального центра микции.

Нейроурологические основы регуляции функции нижних мочевых путей

Галина Тищенко проводит академический экскурс в нейроурологию, подчёркивая, что без понимания регуляции функции нижних мочевых путей невозможно правильно опросить пациента. Функция нижних мочевых путей регулируется на всех этапах — от коры до периферии. В фазе накопления мочи детрузор полностью расслаблен, стенка мочевого пузыря адаптируется с хорошим комплайнсом, пациент не испытывает позыва.

Когда возникает позыв, кора головного мозга принимает решение о переключении фазы с накопления на мочевыделение. Сигнал идёт в ствол головного мозга, где из центра накопления (L-регион) переключается сигнал в продолговатом мозге на другой L-регион, и как тумблер переключается в соответствующей обстановке с фазы накопления (которая длится 24 часа в сутки) на очень короткий акт мочевыделения.

Инициируется акт мочевыделения с того, что переключив тумблер в продолговатом мозге через все проводящие пути ядра ООН-уфа в сакральном центре микции, до того как возбудится тазовый нерв и сделает сокращение детрузора, пудендальный нерв получает сигнал на расслабление сфинктеропромежности. Только потом, с задержкой в доли секунды, тазовый нерв получает сигнал на сокращение детрузора, гипогастральный нерв отдыхает, снижается уретральное давление, и происходит полное сокращение детрузора. Это автономный акт, при котором расслабляется промежность и сокращается детрузор — происходит синергичная работа мышц.

Характеристика пациентов с дисфункциональным мочеиспусканием

Пациент с дисфункциональным мочеиспусканием предъявляет жалобы на то, что в туалет он ходит гораздо дольше, чем раньше, мочеиспускание обязательно с прерыванием мочи или с выделением большой порции, а затем до выделения. Иногда по УЗИ у мужчины виден увеличенный объём остаточной мочи больше 10% функционального объёма (больше 50 мл), хотя у женщин этот показатель может быть меньше. Пациент рассказывает о сложностях с осуществлением акта мочевыделения, который должен доставлять удовольствие.

Важно отметить, что такой пациент может рассказать о болевом синдроме различной локализации. Докладчик призывает молодых коллег спрашивать, что именно болит и как именно болит, поскольку пациенты рассказывают о боли по-разному. Приведён пример пациентов, которые говорили «я вот-вот потеряю мочу, и у меня недержание мочи», тогда как на самом деле это было просто чувство жжения на головке полового члена с абсолютно сухим бельём. Чем подробнее врач спросит, тем проще ему помочь пациенту.

У таких пациентов обязательно будет ухудшение качества жизни из-за психологических сложностей с чувством подавленности, повышенной тревожностью и так далее. Важно спросить у пациента: «Из того, что вы перечислили, что существенно ухудшает вашу жизнь?» Иногда пациенты рассказывают удивительные вещи — например, одна пациентка была больше обеспокоена унижением, которое она испытала в скорой медицинской помощи, чем самим мочеиспусканием.

Детальный опрос пациента: ключевые вопросы

При опросе пациента с подозрением на дисфункциональное мочеиспускание необходимо выяснить:

• Как часто пациент мочится в течение суток и есть ли распределение выраженности симптомов (например, сложнее помочиться с утра, когда ещё не расходился, а потом всё хорошо восстанавливается)
• Характер позывов и как пациент принимает решение, что ему пора идти в туалет (иногда пациенты рассказывают удивительные вещи: «у меня начинается состояние, которое я характеризую как лихо» или «у меня начинает колоть правый бок, значит, я хочу мочиться»)
• Сколько времени нужно от возникновения позыва до принятия решения сходить в туалет
• Сколько времени требуется от инициации мочеиспускания до выделения первой порции мочи и что пациент в это время делает (иногда пациенты рассказывают, что 5 минут сидят, дышат, расслабляются, только потом могут начать выделяться)
• Объём мочи за одну порцию, в несколько порций, возможность удерживать мочу волевым усилием и удлинение времени мочеиспускания

Две основные категории пациентов с функциональной задержкой мочи

Докладчик выделяет две основные категории пациентов:

Женщины средних лет с постоянными «циститами» — при детальном расспросе у таких пациенток часто нет никаких изменений в лабораторных анализах, и у них есть хронический болевой синдром в той или иной степени. Важно выяснить:

• Как распределяется нарушение мочеиспускания в течение суток (например, хуже после физической активности, лучше после отдыха)
• Какие периоды исчезновения симптомов (например, когда нет стрессовой ситуации в доме или во время отпуска)
• Сколько времени пациентка проводит в туалете и что делает для того, чтобы начать мочиться (часто пациенты придумывают себе ритуалы)
• Есть ли хронические запоры, боли при пенетративном сексе или посторгазмические боли

Мужчины средних лет — у таких пациентов не думают об обструктивном типе мочеиспускания в силу аденомы предстательной железы, но они могут рассказать, что по УЗИ обнаружен увеличенный объём остаточной мочи. При детальном расспросе у таких пациентов часто выявляется тревожное расстройство, и они недавно начали заниматься в спортивном зале, натренировались и пришли с задержкой мочи.

Конкретные рекомендации для женщин с функциональной задержкой мочи

Для женщин с функциональной задержкой мочи на первом приёме можно:

• Нормализовать двигательную активность, гигиену сна, стрессовую ситуацию
• Рекомендовать достаточное потребление жидкости (пациенты часто перестают пить, усугубляя воспалительные и инфекционные процессы)
• Использовать локальное тепло или другие процедуры, которые облегчают состояние
• Обучить расслабляющему самомассажу мышц тазового дна с помощью мануальных техник или девайсов (иногда можно порекомендовать использовать имеющиеся дома секс-игрушки или купить удобный девайс)
• Дать видеоинструкции (докладчик упоминает, что у неё есть несколько сайтов коллег, занимающихся тазовой реабилитацией, и она даёт ссылки на них)
• Показать несколько упражнений прямо на кушетке во время осмотра (это занимает не больше пяти минут)
• При наличии болей во время пенетративного секса сделать запрет на пенисовагинальный контакт и нормализовать любые другие виды секса
• Направить к консультанту, специализирующемуся в сфере сексуальных отношений
• Обсудить возможности психотерапии
• Корректировать функциональные запоры (у докладчика всегда лежит распечатанная бристольская шкала кала, поскольку пациенты часто не знают, что такое запор)

Подход к мужчинам с функциональной задержкой мочи

Для мужчин с функциональной задержкой мочи важно выяснить физическую активность — часто это мужчины, которые недавно начали заниматься в зале, делают силовые упражнения или боксируют 2–3 часа в неделю в усиленной стойке, сжав мышцы тазового дна. В 42 года такой пациент вспоминает, что он не только айтишник, и даёт себе непривычные физические нагрузки.

На первом приёме необходимо:

• Корректировать хронические запоры (мужчины часто об этом умалчивают, поэтому докладчик прямо прописывает макрогол как кофе с утра)
• Выяснять ритуалы, которые пациент использует для мочеиспускания (от «ставлю пальцы под мошонку» до движений, похожих на фрикции)
• Запретить такие ритуалы и дополнительное напряжение
• Пересмотреть подходы к физическим нагрузкам
• Обучить «антикегелю» — расслаблению промежности (докладчик учит мужчин дышать животом, положив руку на грудь и руку на живот — брюшной тип дыхания способствует расслаблению промежности)
• Попросить передать нейроурологический привет тренеру и сказать о необходимости прокачивать приводящие мышцы, ягодичные и расслаблять промежность

Медикаментозная коррекция и осторожность при назначении психотропных препаратов

Докладчик подчёркивает, что чаще мужчинам-пациентам назначаются медикаментозные психотропные препараты, но при этом необходимо быть осторожным. Существует состояние, которое называется биполярное расстройство (ранее — биполярно-аффективное расстройство), при котором назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может обострить фазу гипомании. Пациент уйдёт в гипоманию, врач об этом не узнает, пациент не придёт на приём. Это ятрогенное состояние, вызванное ошибочным назначением.

Поэтому если рядом есть психиатр и до него можно дотянуться, необходимо обратиться. На приёме можно спросить: «Было ли когда-нибудь в жизни у вас необоснованно приподнятое настроение, вы тратили какую-то сумму денег, не имея на это основания?» Если пациент ответит «да», не следует назначать препараты самостоятельно, а нужно направить к психиатру, где используются другие препараты (нормотимики).

Важность исключения органических причин функциональной задержки мочи

В заключение докладчик приводит важный клинический пример: к ней присылают урологический анамнез мужчины, которому прооперировали предстательную железу, нет аденомы, всё прекрасно, но у него задержка с большими объёмами остаточной мочи. Коллеги просят сделать уродинамику. Однако при заведении уродинамического катетера в первой висячей модели уретра с заголовчатым отделом сталкиваются с непроходимостью. Часто у пожилых мужчин после воспалительных процессов или длительного стояния катетера Фолея формируется стриктура уретры (в частности, один пациент рассказал, что медсестра случайно выдрала катетер вместе с раздутым баллоном).

Таким образом, то, что кажется функциональной задержкой мочи, на самом деле может быть элементарной стриктурой уретры, которую можно устранить без уродинамики. Докладчик возвращает таких пациентов коллегам с рекомендацией на коррекцию стриктуры уретры.

Заключение

Функциональная задержка мочи на фоне болевого синдрома требует тщательного подхода на первом приёме. Ключевым моментом является детальный опрос пациента, который позволяет сформировать гипотезы о типе нарушений и разработать план диагностического поиска. Важно различать нейрогенные и ненейрогенные нарушения, понимать нейроурологические основы регуляции функции нижних мочевых путей и учитывать особенности разных категорий пациентов. На первом приёме можно оказать значительную помощь пациенту через немедикаментозные методы, обучение и коррекцию образа жизни, а также исключить органические причины, которые могут имитировать функциональные нарушения.