Титов И.С., Дроздова А.В. - Инфекционный континуум: кожа, прямая кишка, мочевой пузырь

---

Инфекционный континуум: кожа, прямая кишка и урогенитальная зона. Взгляд дерматовенеролога

Данный материал представляет собой развернутый обзор вебинара, посвященного мультидисциплинарным проблемам, с которыми сталкиваются урологи, дерматовенерологи и колопроктологи. Спикером выступил Титов Игорь Сергеевич — специалист, объединяющий компетенции в области дерматовенерологии и колопроктологии. Основной акцент сделан на дифференциальной диагностике поражений аногенитальной области, онконастороженности и нюансах терапии ИППП.

Аногенитальный зуд: больше, чем просто симптом

Одной из самых частых жалоб на приеме является зуд в аногенитальной области. Для уролога важно понимать, что за этой «невинной» жалобой может скрываться широкий спектр патологий, выходящих за рамки классической урологии.

Причины зуда можно разделить на четыре большие категории:

• Дерматологические: склероатрофический лихен, красный плоский лишай, псориаз.
• Инфекционные: микозы, кандидозы, ВПЧ-инфекция.
• Системные: заболевания внутренних органов.
• Неврологические и психосоматические расстройства.

Особое внимание следует уделять пациентам старше 45 лет. Зуд в этой возрастной группе является «красным флагом». Статистика показывает, что среди пациентов с изолированным зудом аногенитальной области (без других симптомов, таких как кровотечение или боли) в 11% случаев диагностируется рак прямой кишки, в 5% — рак анального канала и в 2% — рак толстого кишечника. Поэтому таким пациентам необходим комплексный подход и онкоскрининг, прежде чем начинать симптоматическое лечение дерматита.

Скрытые дерматозы: псориаз и склероатрофический лихен

Урологи часто первыми видят кожные проявления на половых органах. Ошибки диагностики здесь нередки из-за специфической клинической картины в складках кожи (интертриго).

• Псориаз аногенитальной области (обратный псориаз): В складках он выглядит нетипично — нет классических шелушащихся бляшек. Это эритема, иногда с трещинами. Важно собирать анамнез: наличие высыпаний на волосистой части головы или разгибательных поверхностях должно натолкнуть на мысль о псориазе.
• Склероатрофический лихен: Часто встречается у женщин в менопаузе, но бывает и у молодых (даже в 28 лет). Поражает вульву и перианальную область, вызывая нестерпимый зуд и жжение. Пациенты могут обращаться к урологу из-за дискомфорта при мочеиспускании, вызванного раздражением наружного отверстия уретры. Лечение требует применения сильных гормональных препаратов.

ВПЧ-инфекция и тактика лечения кондилом

Вирус папилломы человека (ВПЧ) остается одной из ведущих причин обращений. Клинически он может проявляться не только классическими кондиломами, но и лейкоплакией (белыми пятнами), выявляемыми при окраске йодом (аналогично пробе Шиллера в гинекологии).

Ключевые тезисы по ВПЧ:

1. Вакцинация как лечение: Современный тренд — вакцинация (Гардасил) пациентов даже с активной инфекцией. Клинический опыт показывает, что введение вакцины способствует регрессу высыпаний и белых очагов на слизистой уже после первой дозы за счет стимуляции противовирусного иммунитета.
2. Удаление: Рекомендуется использование CO2-лазера. Применение диодного лазера в аногенитальной области нежелательно из-за риска образования длительно незаживающих ран.
3. Иммунотерапия: Важен системный подход. Хорошие результаты демонстрирует применение препаратов на основе полисахаридов побегов Solanum tuberosum (Панавир). Внутривенное введение (по схеме) показало эффективность, приближающуюся к 100% в предотвращении рецидивов. Местное использование гелей и спреев дополняет терапию, ускоряя эпителизацию.

Особенности ИППП у мужчин (МСМ) и нетипичные пути передачи

В диагностике ИППП крайне важно учитывать сексуальные практики пациента. У группы МСМ (мужчины, практикующие секс с мужчинами) стандартный мазок из уретры может быть неинформативен.

• Гонококковая инфекция: Возможна передача через поцелуи и оральные контакты (глотка). Клинический пример: заражение компании из 10 человек через игру в «бутылочку».
• Реинфицирование: Если пациент пролечен, но симптомы возвращаются, необходимо проверить все локусы (прямая кишка, ротоглотка) у него и его партнеров. Уретральный мазок партнера может быть чист, а резервуар инфекции находиться в прямой кишке.

Оспа обезьян: новая реальность

В настоящее время наблюдаются случаи оспы обезьян, в том числе завозные из Азии. Заболевание протекает с продромальным периодом (10–14 дней), температурой и лимфаденитом, после чего появляются специфические высыпания (оспины) с некрозом в центре.

Дифференциальная диагностика сложна:

• Оспины на половом члене могут имитировать твердый шанкр (сифилис) или осложненный герпес.
• Важно собирать эпиданамнез и осматривать все кожные покровы (лицо, ушные раковины), а не только гениталии.

Герпес и Сифилис: маски и ошибки терапии

• Генитальный герпес: Часто ошибочно принимается за анальные трещины или эрозии. Ключевое правило: ациклические нуклеозиды (ацикловир и аналоги) в виде мазей неэффективны. Требуется только системная терапия (таблетированные формы) в сочетании с иммунопрепаратами.
• Сифилис: Первичный сифилис (твердый шанкр) может маскироваться под баланопостит. Если у пациента эрозивно-язвенные элементы, необходимо брать соскоб на ПЦР (Treponema pallidum) и проводить серологическое исследование.
• Важно: ИФА становится положительным раньше (10–14 дней), чем РМП/RPR (3–4 недели). При свежих высыпаниях скрининг нужно повторять.

Микоплазма genitalium и антибиотикорезистентность

Лечение M. genitalium становится вызовом из-за растущей устойчивости. Рекомендации по терапии:

1. Последовательность: Сначала Доксициклин (бактериостатик), затем Азитромицин. Одновременный прием снижает эффективность.
2. Фторхинолоны: Если схема с макролидами не сработала, назначается Моксифлоксацин.
3. Бесполезные ротации: Если один фторхинолон не сработал, нет смысла назначать другой (например, Левофлоксацин после Моксифлоксацина).
4. Резерв: В практике эффективно применение Миноциклина. При тотальной резистентности остаются труднодоступные препараты (например, Пристинамицин).
5. Генетика: Желательно выполнять ПЦР-тесты на наличие мутаций устойчивости к макролидам и фторхинолонам перед назначением второй линии терапии.

Миф о ректальных свечах и простате

Отдельное обращение к урологам касалось фармакокинетики ректальных суппозиториев (особенно НПВС — диклофенак, индометацин).

Существует распространенное заблуждение, что препарат из прямой кишки «всасывается напрямую в простату». Анатомически это невозможно:

1. Между прямой кишкой и простатой есть фасции и жировая прослойка, прямого сосудистого сообщения нет.
2. Кровоотток от прямой кишки идет в нижнюю полую вену (системный кровоток), минуя печень (частично), но не направляется прицельно в органы малого таза.
3. Ректальные свечи — это форма системной доставки препарата, а не местной. Они работают через общий кровоток, так же как таблетки, но с риском раздражения слизистой прямой кишки и кровотечений (особенно при геморрое).

Заключение

Современная урология требует тесного взаимодействия с дерматовенерологами и колопроктологами. Внимание к кожным проявлениям, правильный забор биоматериала из всех локусов, онконастороженность и отказ от устаревших мифов о фармакокинетике позволяют значительно повысить качество помощи пациентам с сочетанной патологией.