Царёва А.В., Данилов В.В. - Современный взгляд на проблему. Всё ли так однозначно?

Современные представления о рецидивирующем цистите: традиционные и альтенативные подходы

Вебинар, прошедший в рамках проекта «Цистит: срывайем маски» на портале Uro.TV, был посвящён одной из самых сложных и дискуссионных тем современной урологии --- рецидивирующей инфекции мочевых путей у женщин.

Модератор встречи, Анна Викторовна Царёва, представила собственный клинико-научный взгляд, основанный на рекомендациях российских, европейских и американских урологических сообществ, а также на многолетнем опыте работы с пациентками, страдающими хроническим и рецидивирующим циститом.

В качестве оппонента и соавтора дискуссии выступил профессор Вадим Валерьевич Данилов (Владивосток, Тихоокеанский государственный медицинский университет) --- один из наиболее ярких представителей отечественной школы нейроурологии. Его позиция во многом противоположна традиционному инфекционному подходу, что сделало дискуссию особенно содержательной и живой.

Рецидивирующий цистит: традиционный взгляд

Анна Викторовна Царёва подчеркнула, что частота инфекций мочевых путей у женщин за последние три десятилетия выросла более чем в полтора раза, а проблема антибиотикорезистентности сегодня является одной из ключевых угроз современной урологии.\ По данным российских микробиологических сводок, ведущим уропатогеном остаётся E. coli, за которой следуют Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa. Несмотря на неизменность микробного спектра, устойчивость штаммов к антибиотикам растёт, что вынуждает пересматривать подходы к терапии и профилактике.

Отмечено, что формирование рецидивов связано не только с внешним инфицированием, но и с внутренними резервуарами бактерий --- интрауротелиальными персистирующими формами, образующими биоплёнки. Эти «спящие» кластеры становятся источником повторных эпизодов, особенно при нарушениях местного иммунитета.\ В последние годы значительное внимание уделяется состоянию мукозального иммунитета, продукции антимикробных пептидов и секреторого IgA, а также роли местных эстрогенов в поддержании урогенитальной микробиоты. Дефицит лактобактерий и гипоэстрогения, даже у менструирующих женщин, повышают восприимчивость уротелия к условно-патогенной флоре.

А.В. Царёва напомнила, что рецидивирующий цистит --- проблема не только инфекционная, но и психоэмоциональная. Женщины с этой патологией часто страдают тревожно-депрессивными и сексуальными расстройствами, что требует мультидисциплинарного подхода с участием гинекологов, гастроэнтерологов, иммунологов и психотерапевтов.

Отдельное внимание уделено диагностике. По словам спикера, важно избегать гипердиагностики и необоснованных инвазивных вмешательств. Часто врачей вводят в заблуждение такие находки, как «лейкоплакия мочевого пузыря» или «кистозные изменения слизистой» --- в большинстве случаев это варианты нормы, не требующие хирургической коррекции.\ Ошибочным подходом названы транспозиции уретры и агрессивные инстилляции антисептиков, не имеющие доказанной эффективности.

Новые и подтверждённые подходы к терапии

Основной тенденцией в современной урологии Анна Викторовна назвала переход к антибиотикосберегающим стратегиям --- использованию фосфомицина, нитрофуранов, фитопрепаратов и неантибактериальных средств профилактики.\ Особое место занимает фитотерапия с доказательной базой. Кроме того, обсуждались иммуноактивные препараты, антиадгезивные средства на основе D-маннозы, вагинальная эстрогенотерапия и пробиотики для восстановления микробиоты.\ Американские рекомендации традиционно осторожны в отношении иммунотерапии, в то время как европейская и российская школы активно применяют бактериальные лизаты в профилактических схемах.

Важным компонентом современного подхода остаётся реабилитация функции мочеиспускания --- бос-терапия, упражнения тазового дна, физиотерапия. Анна Викторовна отметила, что дисфункциональное мочеиспускание нередко становится продолжением рецидивирующего цистита и требует долгосрочной коррекции.

Альтернативная концепция Вадима Валерьевича Данилова

Профессор Данилов представил иную патогенетическую модель, рассматривающую рецидивирующий цистит не как инфекционное заболевание, а как осложнение функциональных и сосудисто-трофических нарушений мочевого пузыря.\ По его мнению, ключевую роль играет нарушение кровоснабжения и нейрогенной регуляции на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Инфекция в этой модели --- вторична, она активизируется лишь при создании благоприятных условий.

Учёный подчеркнул, что воспалительная реакция слизистой развивается вследствие ишемии и вазоспазма, а не первичного заражения. При этом восстановление регионального кровотока и нейротрофики ведёт к исчезновению симптомов без применения антибиотиков.

Интересным фактом стало упоминание о термометрических исследованиях: у пациенток с хроническим циститом температура кожи нижних конечностей нередко снижена до 23 °C, что отражает системный вазоспазм. После курса терапии альфа-блокаторами температура повышалась до физиологических значений, а симптомы исчезали.

Данилов привёл данные собственных работ, опубликованных совместно с профессором Вишневским, где показано улучшение микроциркуляции на фоне приёма доксазозина не только в органах малого таза, но и в других регионах --- в частности, на глазном дне. Это, по его словам, свидетельствует о системном ангиотропном эффекте препарата.

По мнению профессора, антибиотики и уросептики воздействуют лишь на симптомы, но не устраняют патогенетическую основу --- дефицит кровоснабжения и нарушения вегетативного контроля. В лечении он видит ключевую роль за альфа-блокаторами, наотропами, аминокислотами (в том числе левокарнитином и янтарной кислотой), которые улучшают метаболизм и региональный кровоток.

В.В. Данилов предложил рассматривать хронический цистит в едином ряду с другими проявлениями ангиотрофоневрозов --- феноменом Рейно, тазовыми болевыми синдромами, дисфункцией тазового дна. Он напомнил, что ещё в конце XIX века Месье Дежон и Ровзинг описывали роль сосудистых факторов в патогенезе воспаления мочевого пузыря.

Значение для практики

Дискуссия показала, что, несмотря на расхождение подходов, обе концепции --- инфекционная и нейрогенная --- взаимно дополняют друг друга.\ Анна Викторовна Царёва отметила, что нарушение трофики и гипоксия слизистой действительно способствуют рецидивированию инфекции, особенно у пациенток с варикозом вен малого таза или гормональными нарушениями.\ Восстановление кровотока и функции слизистой, по сути, создаёт те же условия, что и профилактика антибиотиками --- только физиологическим путём.

Вебинар стал примером конструктивного научного диалога, где клинический опыт и экспериментальные данные соединяются в поиске новых решений.\ Главная мысль встречи --- рецидивирующий цистит следует рассматривать как многофакторный синдром, в котором инфекция является лишь вершиной айсберга. Устранение нарушений микроциркуляции, гормонального и иммунного баланса, восстановление уродинамики и психоэмоционального состояния пациентки зачастую оказываются не менее важными, чем подбор антибактериальной терапии.

Заключение

Вебинар оставил яркое впечатление благодаря эмоциональности и глубине обсуждения. Прозвучала мысль, что урология XXI века должна выйти за пределы узкой анатомической модели, включив в поле зрения нейровегетативные и сосудистые механизмы регуляции.

Как отметила в завершение Анна Викторовна Царёва, именно такие профессиональные диалоги позволяют врачам расширять границы мышления и искать новые, более физиологичные подходы к лечению привычных, но по-прежнему нерешённых проблем урологической практики.