Васин Р.В. - Мини-перкутанная лазерная нефролитотрипсия в сочетании с дополнительными эндоскопическими интраренальными методиками

Современные эндоскопические комбинированные интернальные хирургии в лечении сложной мочекаменной болезни: эффективность и безопасность мини-перкутанных подходов

Актуальность проблемы и эволюция перкутанных методик

Заболеваемость МКБ в РФ в 2021 году составила 686 случаев на 100 тысяч населения. Пациенты с МКБ составляют около 40% контингента урологических стационаров. Основным стандартом лечения крупных почечных камней остается перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ). Современный спектр методов включает лазерные и ультразвуковые технологии литотрипсии, а также переход к микроинвазивным доступам.

Микроперкутанная нефролитрипсия (микро-ПНЛ) ассоциируется с минимальным риском кровотечений и снижением потребности в гемотрансфузии по сравнению со стандартными методами. Недостаток метода — повышенный риск обструкции мочевыводящих путей фрагментами камня, что требует обязательного предоперационного стентирования и использования аспирационных кожухов. При единичных камнях лоханки размером менее 2 см вероятность успеха (stone-free rate) составляет практически 100%. Сложные случаи характеризуются острым углом отхождения чашечек, узкими и длинными чашечками или множественными камнями в различных отделах чашечно-лоханочной системы. Такие анатомические особенности снижают вероятность полного удаления камня, увеличивая риски инфекционных осложнений, кровотечений и гемотрансфузии.

Ограничения гибридных подходов и внедрение ЭКИХ

Традиционные монодоступные ПНЛ при сложных камнях часто требуют нескольких этапов, снижая общую эффективность (stone-free rate около 50%). Мультигибридные доступы или множественные мини-перкутанные порты сопряжены с критическим ростом риска кровотечений (увеличение в три раза). Технология эндоскопической комбинированной интернальной хирургии (ЭКХ), описанная в 2008 году, предполагает одновременное использование двух доступов: антеградного перкутанного и ретроградного.

ЭКХ отличается от мультиперкутанных подходов сочетанием антеградного и ретроградного доступа, что обеспечивает удаление фрагментов в труднодоступных зонах. Исследования эффективности проведены на группе из 69 пациентов с крупными камнями, преимущественно у лиц с избыточной массой тела или ожирением. Пациенты разделены на три группы:

1. Сочетание мини-ПНЛ и микро-ПНЛ (мультиперкутанный подход).
2. Мини-ПНЛ в сочетании с антеградным введением гибкого уретерореноскопа для дробления камня через нефроскоп.
3. Ретроградная контактная уретеролитотрипсия (РКУ) в комбинации с перкутанным доступом.

Показания к применению дополнительных интернальных методик: невозможность полного удаления фрагментов через один доступ, миграция конкрементов в нижний отдел мочеточника или их попадание в чашечки, недоступные для стандартного перкутанного инструмента.

Технические аспекты организации операции и позиционирование

Применение ЭКХ требует высокой оснащенности операционной и координации двух хирургических бригад. При работе двумя бригадами (эндоскопист на перкутанном доступе и эндоскопист на ретроградном) применяется положение Вальдивия-Гальдакау. При использовании антеградного введения гибкого уретерореноскопа через нефроскоп или микроперкутанных гибридных технологий пациент размещается в положении на спине с валиком вдоль тела.

Предоперационная подготовка включает обязательное стентирование мочеточника за 5–14 дней до вмешательства для снижения отека и облегчения манипуляций. Дробление камня осуществляется лазером или ультразвуком с одновременным использованием аспирационных систем для удаления осколков. Комбинация методов позволяет эффективно работать в сложных анатомических условиях, таких как верхняя чашка почки.

Клинические результаты и профиль безопасности

В группе из 69 пациентов не зафиксировано случаев гемотрансфузии или серьезных осложнений по классификации Clavien-Dindo IV степени. Подавляющее большинство осложнений (I–II степень) носило легкий характер: почечные колики, незначительная гипертермия и единичные случаи острого пиелонефрита, купированные антибактериальной терапией. В одном случае при использовании микроперкутального доступа к верхней чашке развился гидроторакс, разрешенный однократным пункционным дренированием. Средняя длительность операции во всех группах была сопоставимой.

Stone-free rate (полное освобождение от камней) составляет 94–100%. Оценка результата проводилась строго: пациент считался stone-free только при отсутствии клинических симптомов и размере остаточных фрагментов менее 4 мм по данным КТ (КТ выполнялась непосредственно после операции и через 3 месяца). Сочетание мини-перкутанной лазерной нефролитотрипсии с дополнительными эндоскопическими интернальными доступами является высокоэффективным и безопасным методом лечения сложных форм МКБ, минимизирующим риски кровотечений и инфекционных осложнений при высокой вероятности полного удаления конкрементов.