Вебинар «Ординаторская. Андрология». Выпуск №20. Разбор клинических случаев

Ниже представлено подробное описание вебинара, подготовленное для профессиональной аудитории врачей-урологов. Текст очищен от ссылок на литературные источники, как вы и просили.

---

Клинический разбор в «Ординаторской»: современные подходы к терапии простатита и ДГПЖ

В рамках проекта «Ординаторская» состоялся разбор клинических случаев под руководством Татьяны Игоревны Деревянко, доктора медицинских наук, профессора, заведующей кафедрой урологии, детской урологии-андрологии Ставропольского медицинского университета.

В своей практике профессор отмечает высокую нагрузку сложными пациентами: в среднем на прием к узкому специалисту попадает 15–20 человек в неделю с заболеваниями предстательной железы, причем это зачастую осложненные случаи, перенаправленные от амбулаторных урологов. Статистика обращений показывает четкое разделение: около 58% пациентов — это мужчины репродуктивного возраста (20–50 лет) с острым или хроническим простатитом, и более 70% от общей массы — пациенты старше 60 лет с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

В ходе вебинара были детально разобраны два клинических случая, демонстрирующих различные фенотипы пациентов и подходы к комбинированной терапии.

Клинический случай №1: Рецидивирующий хронический бактериальный простатит

Пациент: 34 года. Жалобы: Учащенное мочеиспускание, тупые боли в промежности с иррадиацией в мошонку и корень полового члена, снижение эрекции. Специфические жалобы на дискомфорт и тянущие боли внизу живота при наполнении мочевого пузыря, а также неприятные ощущения в уретре при семяизвержении. Анамнез: Обострения связаны с нерегулярной половой жизнью, сменой партнерши и переохлаждением. Дебют заболевания 4 года назад. Предыдущая терапия (ципрофлоксацин 21 день, иммуномодуляторы, витамин D) давала лишь временный эффект с рецидивами каждые 4–6 месяцев.

Диагностический поиск

Несмотря на давний диагноз, пациенту было проведено расширенное обследование для уточнения этиологии частых рецидивов:

• Микроскопия секрета простаты: Лейкоциты сплошь (до 35 в п/з), снижение лецитиновых зерен.
• Бакпосев: Staphylococcus epidermidis 10^6.
• ПЦР секрета простаты: Выявлены Mycoplasma hominis 10^6, Mycoplasma genitalium 10^5 и Candida albicans 10^6. Это ключевой момент, объясняющий неэффективность предыдущих стандартных курсов.
• Гормональный статус: Тестостерон общим уровнем 14 нмоль/л (нижняя граница нормы), что важно учитывать, так как бактериальный простатит часто протекает на фоне снижения локального иммунитета и андрогенного дефицита.
• ТРУЗИ: Объем простаты 19 см³, признаки диффузных изменений по типу хронического простатита.

Выбранная тактика лечения

С учетом выявленной микст-инфекции была назначена комбинированная терапия:

1. Системная антибиотикотерапия: Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней (согласно клиническим рекомендациям для эрадикации внутриклеточных возбудителей).
2. Антимикотики: Флуконазол 150 мг на 5, 10, 15 и 20-й дни приема антибиотика.
3. Местная терапия: Суппозитории Витапрост Плюс (1 суппозиторий на ночь, курс 20 дней).

Обоснование выбора Витапрост Плюс: Препарат содержит экстракт простаты (биорегуляторные пептиды) и ломифлоксацин. Несмотря на то, что пациент уже получает фторхинолон (левофлоксацин) перорально, добавление местного антибиотика той же группы оправдано. Это создает высокую локальную концентрацию препарата и расширяет спектр действия, так как ломефлоксацин обладает отличной всасываемостью в прямой кишке. Кроме того, пептидный компонент препятствует развитию фиброза, улучшает микроциркуляцию и оказывает выраженный обезболивающий эффект, что позволило избежать назначения НПВС.

Результат: На 8-й день отмечено субъективное улучшение. Спустя 6 месяцев после курса рецидивов не зарегистрировано.

---

Клинический случай №2: ДГПЖ, осложненная хроническим простатитом

Пациент: 61 год. Жалобы: Вялая струя мочи, ноктурия (2–3 раза), императивные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, хроническая усталость из-за нарушения сна. Анамнез: Наблюдается с диагнозом ДГПЖ 3 года, принимает альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Важная деталь анамнеза: 10 лет назад перенес острый простатит, который лечили антибиотиками и курсом массажа простаты (пациент — житель курортного региона). Вероятно, инфекция была недолечена, что привело к хронизации процесса.

Диагностика

• IPSS: Суммарный балл симптомов — умеренный/тяжелый, качество жизни — 4.
• Лабораторные данные: В 3-й порции мочи лейкоциты до 100 в п/з, E. coli 10^5. ПСА — 4,1 нг/мл.
• ТРУЗИ: Объем простаты 55 см³, остаточная моча 63 мл, кальцинаты (камни) простаты, варикозное расширение вен парапростатического сплетения.

Диагноз: ДГПЖ, осложненная хроническим бактериальным простатитом, варикозное расширение вен малого таза, эректильная дисфункция.

Ступенчатая схема терапии

Лечение было направлено на купирование воспаления и уменьшение симптомов ДГПЖ:

1. Базовая терапия ДГПЖ: Продолжен прием альфа-адреноблокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы.
2. Антибактериальная терапия: Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки — 14 дней.
3. Коррекция эректильной дисфункции и LUTS: Тадалофил 5 мг через день в течение 3 месяцев.
4. Ступенчатая цитомединовая терапия (линейка Витапрост):
   • 1 этап: Витапрост Плюс (суппозитории) №10 — для усиления антибактериального эффекта.
   • 2 этап: Витапрост Форте (суппозитории) №10 — переход на усиленную дозировку экстракта простаты для воздействия на гиперплазированную ткань и симптомы гиперактивности.
   • 3 этап: Витапрост (таблетки) №20 — по 1 таб. 2 раза в день в течение 30 дней для закрепления эффекта и ухода от ректальных форм введения.

Результат: Через 3 месяца объем простаты снизился до 51 см³, объем остаточной мочи уменьшился до 45 мл, дезурические явления значительно купированы.

---

Экспертное мнение: Санаторно-курортное лечение и физиотерапия

Особое внимание в дискуссии было уделено вопросам реабилитации урологических пациентов в санаториях, так как Татьяна Игоревна практикует в регионе Кавказских Минеральных Вод.

Риски и ошибки:

• Опасность «лечебного» массажа: Использование массажа простаты при остром процессе или недолеченной инфекции — грубая ошибка, способствующая генерализации инфекции.
• Чрезмерная физиотерапия: Агрессивное назначение ректальных электропроцедур (электростимуляции, грязи с подогревом) пациентам с ДГПЖ и хроническим простатитом часто приводит к резкому скачку ПСА и обострению воспаления (отек, задержка мочи).
• Минеральная вода: Бесконтрольный прием минеральных вод пациентами с микролитами в почках провоцирует почечную колику. При наличии ДГПЖ отхождение конкремента может привести к его задержке в мочевом пузыре и последующему камнеобразованию.

Кому противопоказан санаторий: Профессор не рекомендует отправлять на курортное лечение пациентов:

1. С растущим уровнем ПСА (без биопсии/верификации).
2. С острым воспалительным процессом или наличием лейкоцитурии/бактериурии.
3. С мелкими конкрементами почек (риск миграции).

Что работает в санаториях: Для реабилитации пациентов с синдромом хронической тазовой боли (после исключения инфекции) эффективны магнитотерапия, терренкур (дозированная ходьба), климатолечение и отсутствие стресса.

Заключение

Хронический бактериальный простатит, несмотря на ясную этиологию, трудно поддается лечению из-за формирования биопленок и склеротических изменений в простате. Сочетание ДГПЖ и простатита требует гибкого подхода, включающего не только антибиотики, но и патогенетическую терапию (пептидные биорегуляторы) для улучшения микроциркуляции и профилактики фиброза.