Войнов М.А. - Не все то геморрой, что болит обструктивная дефекация

Синдром хронической тазовой боли: колопроктологические аспекты диагностики и лечения

Актуальность проблемы и мультидисциплинарная природа синдрома хронической тазовой боли

Синдром хронической тазовой боли у женщин представляет собой серьёзную клиническую проблему, встречающуюся у 10–25% женщин репродуктивного возраста и являющуюся одной из наиболее частых причин обращений к гинекологу. Многие пациентки годами не получают окончательного диагноза и вынуждены ходить от врача к врачу в поисках решения своей проблемы. Ключевым аспектом понимания этого синдрома является признание того, что дисфункция тазового дна охватывает все три компартмента – урологический, гинекологический и колоректальный, при этом симптомы часто взаимно перекрываются. По данным исследований, более 25 тысяч женщин в первичном звене здравоохранения имеют нарушения дефекации как компонент дисфункции тазового дна, однако эти нарушения выявляются значительно чаще, чем регистрируются в официальных диагнозах.

Мышцы тазового дна обеспечивают три ключевые функции – мочеиспускание, дефекацию и сексуальную функцию. Нарушение координации в одном компартменте неизбежно затрагивает все остальные системы. Гипертонус мышц тазового дна выступает единым патофизиологическим субстратом для синдрома раздражённого кишечника, интерстициального цистита, диспареунии и других проявлений хронической тазовой боли. Симптомы дисфункции тазового дна включают недержание мочи (выявляется более чем у половины пациенток), боль в области таза (практически у 20% женщин), недержание кала (у 10% пациенток). Особое внимание следует уделить тому, что прямая кишка и все мышцы, к ней относящиеся – задний компартмент тазового дна – систематически остаются вне поля зрения гинеколога и уролога при обследовании пациентов по поводу синдрома хронической тазовой боли.

Аноректальная боль как маска гинекологической патологии

Аноректальная боль, имитирующая гинекологическую патологию, чаще всего обусловлена дисэнергией мышц тазового дна, спазмом пуборектальной петли, синдромом леватора и прокталгией. Важно понимать, что неосложнённый геморрой без тромбоза и пролапса 3–4 стадий не является причиной хронической тазовой боли. Классические симптомы геморроидальной болезни – это кровотечение или выпадение геморроидальных узлов, которые никогда не сопровождаются болью в отсутствие осложнений. Боль при геморрое возникает исключительно при обострении.

Пациентки с дисэнергией мышц тазового дна жалуются на абдоминальную боль, дискомфорт в области прямой кишки, ощущение камня или блока в промежности. Эти симптомы врачи часто ошибочно трактуют как проявление эндометриоза или синдрома хронической тазовой боли неясной этиологии. При подробном расспросе у таких пациенток обычно выявляются проблемы с дефекацией: боль при дефекации, ощущение неполного опорожнения, необходимость ручного пособия. Эти специфические симптомы обструктивной дефекации ассоциированы с тазовой болью значительно сильнее, чем недержание кала.

Обструктивная дефекация: патофизиология и клинические проявления

Обструктивная дефекация представляет собой функциональное расстройство акта дефекации, при котором затруднено или невозможно опорожнение прямой кишки при наличии адекватных позывов и усилий. Пациенты ощущают позыв к дефекации, но не могут адекватно опорожнить кишечник. Дисэнергия мышц тазового дна характеризуется парадоксальным сокращением или недостаточным расслаблением пуборектальной мышцы или наружного анального сфинктера при попытке дефекации. Нарушение ректально-анальной координации проявляется недостаточно пропульсивной силой, парадоксальным анальным сокращением или неполным расслаблением анального сфинктера.

Более чем у половины пациентов с дисэнергией выявляются сопутствующие нарушения ректальной чувствительности, которые можно выявить с помощью теста на раздувание баллона в прямой кишке. Дисэнергия мышц тазового дна является поведенческим расстройством, как правило, без структурных изменений, что объясняет высокую эффективность биологической обратной связи (БОС-терапии), достигающую 80%. Распространённость обструктивной дефекации в популяции достигает 20%, причём женщины страдают этим состоянием в три раза чаще мужчин.

Дифференциальная диагностика: когда за симптомами скрывается колопроктологическая патология

При диагностике синдрома хронической тазовой боли важно учитывать колопроктологические причины симптомов. Пациенты с болью в нижних отделах живота или в тазу, у которых подозревается синдром хронической тазовой боли или эндометриоз, на самом деле могут страдать от хронического перенапряжения тазового дна при обструктивной дефекации, возникающего при многократных неэффективных попытках опорожнить прямую кишку.

Диспареуния и болезненный половой акт, которые обычно ассоциируются с вагинизмом и эндометриозом, на самом деле могут быть обусловлены гипертонусом тазового дна и дисэнергией мышц. Императивные позывы к мочеиспусканию, которые врачи обычно связывают с гиперактивным мочевым пузырём, с колопроктологической точки зрения могут быть проявлением нерасслабляющейся дисфункции тазового дна. Ощущение давления в промежности или инородного тела, которое часто приписывают опущению тазовых органов, в большинстве случаев обусловлено ректоцеле и внутренней интуссусцепцией прямой кишки как анатомическими причинами обструктивной дефекации.

Хроническая поясничная и крестцовая боль, которую обычно связывают со спондилоартрозом, миофасциальным синдромом и для диагностики которой выполняют МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, может быть вызвана спазмом пуборектальной петли или синдромом леватора.

Психосоматический компонент дисфункции тазового дна

Психосоматический аспект играет важную роль в патогенезе колопроктологических проявлений синдрома хронической тазовой боли. Пациентки с дисэнергией демонстрируют значительно более высокий уровень тревоги, депрессии и соматизации по сравнению с пациентками с замедленным транзитом по толстой кишке и здоровыми женщинами с нормальной дефекацией. По данным метаанализа, распространённость депрессии и тревоги у женщин с дисфункцией тазового дна значительно выше, чем в общей популяции.

Добавление когнитивно-поведенческой терапии к БОС-терапии при дисэнергии достоверно улучшает качество жизни, снижает уровень тревоги и депрессии у таких категорий пациентов, даже у тех, кто не ответил на монотерапию БОС. Психосоматический подход является обязательным компонентом при синдроме хронической тазовой боли колоректального происхождения, как предусматривают биопсихосоциальные руководства по ведению данного синдрома.

Диагностический алгоритм для выявления колопроктологических причин СХТБ

Для диагностики колопроктологических причин синдрома хронической тазовой боли необходимо выполнять пальцевое ректальное исследование всем пациентам без исключения. Даже изолированное пальцевое ректальное исследование позволяет выявить дисэнергию с чувствительностью 75% и специфичностью 87%. Для диагностики не требуются дорогостоящие приборы для электромиографии или аноректальной манометрии – достаточно пальцевого ректального исследования, специальных опросников и шкал для объективизации симптоматики и отслеживания эффективности терапии.

Простейший тест изгнания баллона представляет собой скрининговый метод: в прямую кишку вводится баллон, раздуваемый 50 мл воды, и за 1–3 минуты пациент должен самостоятельно удалить этот баллон из прямой кишки усилием дефекации. Аноректальная манометрия является ключевым методом диагностики, при дисэнергии регистрируется парадоксальное повышение давления в анальном канале или снижение менее 20% от базального при попытке дефекации.

Симптомы, требующие обязательного проктологического обследования у пациентки с СХТБ: боль при или после дефекации, ощущение блока, необходимость ручного пособия для опорожнения кишки, давление в промежности и хронический запор (стул менее трёх раз в неделю). При наличии этих симптомов после базового гинекологического или урологического обследования необходима консультация колопроктолога.

Тазовая реабилитация как метод первой линии лечения

Тазовая реабилитация представляет собой специализированную область физиотерапии, представляющую собой программу функционального переобучения, направленную на улучшение силы, выносливости, мощности и способности к расслаблению мышц тазового дна у пациентов с его дисфункцией. Комплексный подход тазовой реабилитации имеет надёжную доказательную базу и явную пользу в качестве терапии первой линии при большинстве расстройств тазового дна, включая обструктивную дефекацию.

В арсенале тазовой реабилитации имеются упражнения на расслабление мышц, координационная тренировка и функциональная тренировка. На первое место выходит БОС-терапия, которая является единственным доказанным методом со специфической эффективностью именно при дисэнергии мышц тазового дна. Существует 4 типа дисэнергии мышц тазового дна, которые можно дифференцировать только с помощью аноректальной манометрии высокого разрешения. Эти типы позволяют прогнозировать результативность и эффективность БОС-терапии, которая отличается в зависимости от типа дисэнергии.

Долгосрочная эффективность БОС-терапии доказана, однако эффективность тазовой реабилитации снижается с возрастом пациентов – чем старше возраст, тем меньше вероятность успеха БОС-терапии. Важно отметить, что БОС-терапия эффективна не только при функциональных нарушениях, но и помогает при ректоцеле, внутреннем выпадении прямой кишки и энтероцеле. Поэтому всех пациентов даже с анатомическими дефектами тазового дна необходимо в качестве первой линии терапии направлять на БОС-терапию.

Современные подходы к лечению проктологических заболеваний

В современной проктологии геморрой необходимо лечить лазерной вапоризацией геморроидальных узлов, эффективность которой доказана и которая имеет неоспоримые преимущества по сравнению с классическими методиками. Этот метод эффективен при первой-третьей стадии геморроидальной болезни. Анальную трещину в современных условиях вообще не следует оперировать – необходимо выполнять ботулинотерапию и плазмотерапию. Сочетание данных методик позволяет успешно лечить подавляющее большинство пациентов и избегать оперативного вмешательства.

Однако самое важное, что все вышеперечисленные методики эффективны только при коррекции обструктивной дефекации, которая должна быть выполнена либо до, либо одновременно с лечением геморроя или анальной трещины. Современные исследования показывают, что 75% случаев развития геморроя и анальной трещины происходят на фоне предшествующей обструктивной дефекации и запора.

Основной принцип лечения дисфункции тазового дна

Лечение дисфункции тазового дна должно быть направлено на устранение симптомов и улучшение качества жизни пациентов, а не на коррекцию анатомических нарушений. В настоящее время хирургическая коррекция обструктивной дефекации подвергается менее 5% пациентов, поскольку в арсенале имеются эффективные методы тазовой реабилитации. Только при неэффективности консервативной терапии, включая БОС-терапию и другие методы тазовой реабилитации, следует рассматривать вопрос о хирургическом лечении.

Урологам необходимо помнить, что при обследовании пациенток с синдромом хронической тазовой боли важно не ограничиваться узкоспециализированным подходом, а учитывать колопроктологические аспекты проблемы. Выявление и коррекция дисфункции тазового дна могут стать ключом к успешному лечению пациенток с хронической тазовой болью, которые годами не получали адекватной помощи из-за узкого органоцентрического подхода к диагностике и лечению.