Пилипенко Е.В. - Выбор источника энергии для литотрипсии при перкутанной хирургии мочекаменной болезни

Пилипенко Е.В. - Выбор источника энергии для литотрипсии при перкутанной хирургии мочекаменной болезни

Обзор проблемы приверженности терапии и современные лазерные литотрипторы

Если пациент с камнями забывает принимать препараты или отказывается от терапии, и камни появляются вновь, то врачу приходится выбирать источник энергии для перкутанной хирургии. Выбор зависит от размеров используемых инструментов. Существуют четыре основных вида перкутанной хирургии: стандартная ПНЛ (доступ более 24 Fr), мини-ПНЛ (более 16 Fr), ультра-мини ПНЛ (более 8 Fr) и микро-ПНЛ (менее 8 Fr). Для ультра-мини- и микро-ПНЛ выбор источника энергии сводится к лазеру, так как рабочий канал этих инструментов не пропускает другие варианты.

В настоящее время в России доступна большая линейка лазерных литотрипторов. Это гольмиевые лазеры низкой мощности, гольмиевые лазеры высокой мощности с импульсной модуляцией, а также тулиевые лазеры (страна производитель — Российская Федерация) различных генераций и поколений под разные запросы. Ожидается выход первого российского гольмиевого лазера мощностью 70 Вт — он проходит регистрацию, выпустить его должна компания «Архимед». Из других возможных источников энергии для стандартной и мини-ПНЛ рассматриваются пневматические и ультразвуковые аппараты, такие как Swiss LithoClast 2 (пневматика), Swiss LithoClast Master (пневматика + УЗ) и Swiss LithoClast Trilogy (баллистика + УЗ).

На российском рынке литотрипторов, помимо лазерных аппаратов, представлено оборудование европейских производителей. Единственным таким вариантом является Swiss LithoClast в разных поколениях. Swiss LithoClast 2 — это литотриптор, который позволяет использовать только пневматическую энергию. Всем известный Swiss LithoClast Master даёт возможность применять пневматику и ультразвук как по отдельности, так и в комбинации. Однако при использовании комбинированной энергии один зонд необходимо погружать в другой, из-за чего просвет зонда становится уже, что затрудняет аспирацию фрагментов.

Новое оборудование Swiss LithoClast Trilogy и его особенности

Примерно менее двух лет назад на российском рынке появилось новое оборудование — Swiss LithoClast Trilogy. Этот литотриптор обладает комбинацией баллистической и ультразвуковой энергии. Все компоненты находятся в одной рукоятке и в одном зонде, который не требует погружения одного зонда в другой. Зонд является полым, за счёт чего осуществляется фрагментация крупных фрагментов конкрементов. Аппарат оснащён самостоятельным прецизионным роликовым насосом, который позволяет аспирировать фрагменты; дополнительные внешние устройства не требуются. Внутри рукоятки находится электромагнитная катушка, генерирующая магнитное поле и баллистическую энергию, а также охлаждающая жидкость, обеспечивающая охлаждение рукоятки независимо от скорости аспирации.

Область применения оборудования ограничена: его нельзя использовать при гибкой хирургии, так как зонды не изгибаются. Размер зонда позволяет применять аппарат при контактной ретроградной хирургии — начиная с размера 4 Ch (подходит для стандартных уретероскопов, рекомендованных клиническими рекомендациями). Также существует линейка зондов для перкутанной хирургии, различающихся по длине и толщине: 4, 5 и 10,5 Ch.

Докладчик отметил, что наиболее популярным инструментом для работы с крупными камнями является зонд 12 Fr. Аппарат очень удобен в использовании и собирается буквально за несколько минут. Ключевая особенность — одна консоль, которая исключает необходимость применения внешних аспираторов и компрессоров. Количество составных частей ограничено: по сути, это два элемента — шланг и камнеуловитель. В комплекте имеется динамометрический ключ, который гарантирует оптимальную затяжку зонта одним поворотом, что позволяет не отвлекаться на этот процесс во время операции — всё происходит автоматически.

Управление системой и пример клинического применения

В системе легко и просто выбрать режим работы. На дисплее задаётся тип камня, который предстоит дробить: плотный или мягкий. В соответствии с этим можно регулировать энергию, менять её в ходе дробления, прибавляя или убавляя один из видов энергии, а также изменять силу аспирации.

В качестве примера работы аппарата докладчик привёл апробацию, проведённую совместно с Алексеем Георгиевичем Мартовым в рамках показательной хирургии на "Мартовских встречах". На первом видео как раз демонстрировался процесс дробления.

Система реализована по принципу «включи и работай» и отличается простотой подготовки. Одна консоль заменяет внешние компрессор и отсос. Ограниченное количество составных компонентов позволяет быстро и без усилий собрать аппарат. Динамометрический ключ гарантирует оптимальную затяжку зонда одним поворотом.

Фрагментация также максимально упрощена: реализована автоматическая калибровка подаваемой энергии, имеется большой экран для простого выставления параметров и датчик для визуального контроля качества фрагментации. Для удаления камней используется прецизионный роликовый насос, обеспечивающий оптимальный контроль скорости аспирации, а также модернизированный уловитель камней для сбора фрагментов в стерильных условиях. Для удобства утилизации предусмотрены пакеты для сбора жидкости с затвердевающим гелем.

Был продемонстрирован клинический случай с камнем размером около трёх сантиметров, плотностью чуть больше 1200 HU. На дисплее литотриптора суммируется общее время, в течение которого хирург нажимал на педаль, то есть время непосредственно литотрипсии. Время литотрипсии данного камня составило менее двух минут. Отмечается, что в начале дробления может казаться, что ничего не происходит, однако через несколько минут становится понятно, что от камня ничего не осталось.

Подход к лечению крупных и сложных камней

Такие крупные и сложные камни с разной плотностью являются «страшным сном» эндоуролога. Когда такой пациент появляется на пороге, становится очевидно, что использовать лазерную энергию для первого камня — ошибка, так как центральную часть, которая может состоять из белкового компонента, невозможно раздробить ни пневматикой, ни лазером. В таких случаях пациент ищет клинику с подходящим оборудованием, поскольку другие хирурги отказываются от него.

В системе координат докладчика при стандартной перкутанной нефролитотрипсии на первое место ставится комбинация. Система «включи и работай» отличается простой подготовкой: одна консоль для всего без необходимости использования внешних компрессора и отсоса, ограниченное количество составных компонентов позволяет быстро собрать аппарат, а динамометрический ключ гарантирует оптимальную затяжку зонда одним поворотом. Простая фрагментация обеспечивается автоматической калибровкой подаваемой энергии, большим экраном для простого выставления параметров и датчиком для визуального контроля качества фрагментации. Простое удаление камней достигается за счёт прецизионного роликового насоса для оптимального контроля скорости аспирации, модернизированного уловителя камней для сбора фрагментов в стерильных условиях и пакетов для сбора жидкости с затвердевающим гелем для лёгкой утилизации.

При выборе литотриптера для перкутанной нефролитотомии (ПНЛ) ключевое значение имеет тип используемой энергии. Комбинация баллистики и ультразвука более чем в два раза ускоряет разрушение и удаление камня по сравнению с другими вариантами. На втором месте по эффективности находится ультразвуковой литотриптор, однако он практически не применим для сверхплотных конкрементов — такие камни встречаются редко, но в примерно 95% случаев ультразвуковая энергия справляется с задачей. Для оставшихся плотных камней, которые не удаётся раздробить ультразвуком, альтернативой служит пневматический литотриптор. Лазер при мини-ПНЛ остаётся на последнем месте.

Сравнение типов литотриптеров для перкутанной нефролитотомии

Для стандартной ПНЛ доступны следующие варианты: комбинация баллистики с ультразвуком, ультразвуковой литотриптер, пневматический литотриптер и лазер. При мини-ПНЛ на первом месте также остаётся комбинация баллистики и ультразвука, второе место делят лазер и пневматический литотриптер, а ультразвуковой литотриптер отходит на третье. Для ультра-мини и микро-ПНЛ единственным применимым инструментом является лазер.

Было проведено рандомизированное контролируемое исследование (Brasile O. Manzo и соавт., Endourology and Stones), в котором сравнивались результаты дробления камней при мини-ПНЛ с использованием комбинации баллистической и ультразвуковой энергии (Trilogy) и лазерного литотриптера (100 W Ho:YAG). Целью работы было сравнение клинических исходов, в частности показателей полного очищения от камней (stone-free rates).

Результаты рандомизированного исследования и предпочтительный выбор

При выборе литотриптора для перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) исследование было прекращено досрочно, так как выводы стали очевидными. В пользу комбинации источников энергии скорость разрушения и удаления камней превышала показатели других методов в несколько раз. Для стандартной ПНЛ ультразвуковой литотриптор докладчик ставит на последнее место, поскольку ультразвуковые зонды быстро забиваются, что усложняет их подготовку и удлиняет время удаления камней.

Для стандартной ПНЛ предпочтительна комбинация баллистического и ультразвукового литотриптора, также могут применяться ультразвуковой, пневматический литотрипторы или лазер. Для мини-ПНЛ оптимальным вариантом является комбинация баллистики с ультразвуком, а также лазер или пневматический литотриптор; ультразвуковой литотриптор при этом варианте доступа также уступает по эффективности. Для ультра-мини- и микроперкутанной хирургии, как уже было сказано, возможно использование только лазерного источника энергии.

В качестве иллюстрации приводится дизайн рандомизированного контролируемого исследования Trilogy против 100 Вт Ho:YAG лазера для литотрипсии при мини-перкутанной нефролитотомии (авторы: Brasile O. Manzo, Edgard E. Lozada Hernández и соавт.), в котором сравнивались показатели полного очищения от камней (stone-free rates) при использовании Trilogy и лазера.