Заседание «Journal Club» 22.12.2025

---

Предоперационная внутрипузырная химиотерапия при раке верхних мочевых путей: анализ эффективности и безопасности

Обзор заседания Журнального клуба

Уротелиальный рак верхних мочевых путей (РВМП) составляет от 5 до 10% всех уротелиальных карцином. Стандартом лечения неметастатического РВМП остается радикальная нефроуретерэктомия (НУЭ) с резекцией устья мочеточника. Однако, несмотря на радикальность хирургического вмешательства, частота внутрипузырного рецидива в течение первых двух лет остается высокой, варьируя от 22 до 47%.

Текущие клинические рекомендации (EAU) предлагают проводить однократное внутрипузырное введение химиопрепарата в послеоперационном периоде для снижения риска рецидива. Однако на практике приверженность этой рекомендации остается низкой. Основная причина — опасения хирургов по поводу возможной экстравазации (утечки) химиопрепарата через швы мочевого пузыря непосредственно после резекции устья.

В связи с этим возникла гипотеза, что введение химиопрепарата до хирургического вмешательства может быть более безопасной стратегией, исключающей риск утечки, и, как следствие, повышающей комплаенс.

Дизайн исследования и методология

В журнальном клубе была представлена работа коллег из Нидерландов — проспективное одногрупповое исследование II фазы, включавшее пациентов из 18 медицинских центров.

Протокол введения препарата: За 3 часа до начала радикальной операции пациентам проводилось внутрипузырное введение 40 мг митомицина С, растворенного в 50 мл физиологического раствора. Экспозиция препарата составляла от 60 до 120 минут, после чего мочевой пузырь опорожнялся, и начиналось хирургическое вмешательство. Важным условием протокола было клипирование дистального отдела мочеточника в первую очередь для предотвращения миграции опухолевых клеток.

Критерии включения: Пациенты с клинической стадией T(any)N0-1M0. Диагноз верифицировался с помощью уретероскопии (УРС) с биопсией, КТ или цитологии мочи. Исключались пациенты с предшествующим раком мочевого пузыря или аберрантной гистологией.

В качестве группы сравнения использовалась историческая когорта (247 пациентов), сопоставимая по стадиям, которой не проводилась периоперационная химиотерапия.

Основные результаты: Intention-to-Treat

В анализ «по намерению лечить» (Intention-to-Treat) вошли 178 пациентов. Результаты оказались следующими:

• Частота рецидивов: Двухлетняя частота гистологически подтвержденного внутрипузырного рецидива в исследуемой группе составила 24%, тогда как в контрольной исторической группе она была 26%. Статистически значимого различия выявлено не было, и запланированное авторами снижение риска на 40% не было достигнуто.

• Выживаемость: Выживаемость без внутрипузырного рецидива через 2 года составила 75% в группе предоперационной инстилляции против 70% в контрольной группе.

• Безопасность: Методика показала хорошую переносимость. Осложнения, связанные непосредственно с инстилляцией (спазм мочевого пузыря, аллергические реакции), встречались редко и в основном купировались консервативно.

Роль диагностической уретероскопии (УРС)

Наиболее интересные данные были получены при многофакторном анализе подгрупп. Оказалось, что проведение диагностической уретероскопии является мощным фактором риска рецидивирования. В группе пациентов, которым выполнялась УРС, риск внутрипузырного рецидива был в 5 раз выше, чем у тех, кому она не проводилась.

Однако именно в подгруппе пациентов, которым не выполнялась уретероскопия (41% от выборки), предоперационное введение митомицина С показало высокую эффективность. В этой когорте риск развития внутрипузырного рецидива был в 3 раза ниже по сравнению с аналогичными пациентами из контрольной группы (отношение рисков HR = 0.33).

Таким образом, для пациентов, которым диагноз установлен без инвазивного доступа в верхние пути (например, по КТ и цитологии), предоперационная инстилляция является рабочей и эффективной стратегией.

Критический анализ и обсуждение

В ходе дискуссии были отмечены существенные ограничения и особенности данного исследования:

Проблемы с соблюдением протокола. Значительная часть пациентов (около 50%) была пролечена с нарушениями протокола. Нарушения касались техники операции (отсутствие клипирования мочеточника, невыполнение резекции устья), времени экспозиции препарата или временного интервала до начала операции.

Диагностическая дилемма. Исследование непреднамеренно сместило фокус с химиотерапии на опасность диагностической уретероскопии. Полученные данные ставят под сомнение необходимость рутинного выполнения УРС при РВМП, если диагноз очевиден по данным лучевых методов визуализации. УРС, вероятно, способствует диссеминации опухолевых клеток, которую не удается полностью нивелировать даже введением химиопрепарата.

Недостающие данные. В работе отсутствует анализ влияния системной неоадъювантной химиотерапии. Учитывая, что в выборку включались пациенты с местнораспространенными стадиями (T3, N+), отсутствие данных о системном лечении является серьезным пробелом, который мог исказить результаты выживаемости и частоты рецидивов.

Хирургические аспекты. Также не проводился раздельный анализ в зависимости от типа хирургического доступа (открытая, лапароскопическая или роботическая операция), хотя ранее обсуждалось возможное негативное влияние малоинвазивных методик на онкологические результаты при местнораспространенных процессах.

Заключение

Исследование продемонстрировало, что однократное предоперационное введение митомицина С является безопасным и осуществимым методом. Несмотря на то, что в общей когорте значимого преимущества перед историческим контролем получено не было, методика показала высокую эффективность у пациентов, которым не проводилась диагностическая уретероскопия.

Главным клиническим выводом для практикующих урологов должно стать осторожное отношение к диагностической уретероскопии. Эту манипуляцию следует выполнять только в тех случаях, когда данные КТ и цитологии мочи не позволяют установить точный диагноз. Если же УРС не проводилась, предоперационная инстилляция митомицина С может рассматриваться как эффективная опция профилактики рецидива.