Алексеев Б.Я. - Органосохраняющее лечение рака почки. Современное состояние проблемы

---

Современный взгляд на хирургическое лечение рака почки: от эпидемиологии к роботическим технологиям

По материалам доклада Б.Я. Алексеева (МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России)

Рак почки (РП) остается значимой проблемой современной онкоурологии, занимая промежуточное положение между распространенными и редкими злокачественными новообразованиями. Согласно оценкам ВОЗ, в 2022 году в мире было выявлено более 435 тысяч новых случаев, а более 156 тысяч пациентов скончались.

В Российской Федерации динамика демонстрирует интересные тренды. В 2023 году зарегистрировано 26 385 новых случаев почечно-клеточного рака. При этом наблюдается снижение показателя заболеваемости, но, что более важно, фиксируется существенное снижение смертности — более чем на 18% за последние 10 лет. Это отличный показатель эффективности работы онкологической службы. Однако летальность на первом году жизни после постановки диагноза остается высокой (около 17%), что указывает на необходимость совершенствования подходов к лечению метастатических форм (IV стадии).

К счастью, большинство пациентов (более 67%) выявляются с локализованным процессом. Именно эта популяция является целевой для выполнения органосохраняющих вмешательств, тренд на которые неуклонно растет с конца 90-х годов.

Резекция почки vs Нефрэктомия: онкологическая эффективность и функциональные результаты

Показания к резекции почки хорошо известны: абсолютные (единственная почка, билатеральный рак), относительные (компрометация функции контрлатеральной почки) и элективные. Главным вопросом дискуссии долгое время оставалось сравнение онкологических результатов резекции и радикальной нефрэктомии.

Ретроспективные исследования 90-х и 2000-х годов показывали идентичные результаты выживаемости. Однако единственное проспективное рандомизированное исследование (EORTC 30904) продемонстрировало преимущество нефрэктомии в 10-летней опухолевоспецифической выживаемости. Это исследование справедливо критикуется медицинским сообществом: набор пациентов длился 10 лет, участвовало 45 центров с разным опытом хирургов, а после пересмотра оказалось, что многие пациенты имели доброкачественные образования. При анализе только подтвержденного рака различий в выживаемости выявлено не было.

При этом функциональные преимущества резекции неоспоримы. Доказано, что органосохраняющие операции ассоциированы с лучшим сохранением СКФ в отдаленном периоде и снижением риска развития хронической болезни почек (ХБП) III стадии и выше.

Масштабный метаанализ, включивший более 200 тысяч пациентов, подтвердил:

• При стадии T1a резекция достоверно увеличивает общую выживаемость по сравнению с нефрэктомией.
• При стадиях T1b и T2 онкологические результаты резекции и нефрэктомии идентичны.

Нюансы выбора тактики: возраст и размер опухоли

Важно отметить, что у пациентов старческого возраста (старше 75 лет) преимущества резекции нивелируются. При опухолях стадий T1b и T2 в этой возрастной группе резекция не приводит к улучшению выживаемости по сравнению с нефрэктомией. Это связано с тем, что пожилые коморбидные пациенты чаще умирают от неонкологических причин, а риск прогрессирования рака у них составляет всего около 5%. Для таких пациентов, а также для отягощенных больных, разумной альтернативой могут стать аблативные технологии или активное наблюдение.

В то же время, резекция при опухолях больших размеров (T2, >7 см) сегодня признана безопасной и эффективной. Метаанализ 15 исследований показал, что, несмотря на большее время операции и чуть более высокую кровопотерю (в среднем на 100 мл), резекция при T2 обеспечивает лучшую сохранность функции почек и идентичную опухолевоспецифическую выживаемость по сравнению с нефрэктомией. Более того, отмечено улучшение общей выживаемости.

Ишемия почки: время имеет значение?

Вопросы ишемии (тепловая, селективная, zero-ischemia) остаются предметом активных обсуждений. Итальянское рандомизированное исследование (CLOCK), сравнивавшее роботическую резекцию с тепловой ишемией и без нее (off-clamp), показало интересные результаты. У пациентов с нормальной второй почкой применение тепловой ишемии (медиана 14 минут) не приводило к ухудшению функции почек в отдаленном периоде по данным динамической нефросцинтиграфии.

Апгрейд-анализ данных выявил, что прогрессивное ухудшение функции почки начинается после 10-й минуты тепловой ишемии. Однако даже при ишемии более 10 минут значимое снижение функции (более чем на 25%) встречается редко — всего в 18% случаев. Доказано, что на риск развития острой почечной недостаточности (ОПП) в большей степени влияет исходная скорость клубочковой фильтрации, а не сам факт использования ишемии. Безишемические методики наиболее оправданы у пациентов с единственной почкой или исходно сниженной функцией.

Эволюция доступов: Открытый, Лапароскопический, Роботический

Накопленный мировой опыт позволяет сравнить различные хирургические доступы:

• Открытая vs Роботическая резекция: Открытые операции выигрывают только по времени вмешательства и длительности тепловой ишемии. Роботические технологии демонстрируют преимущество по объему кровопотери, частоте гемотрансфузий, длительности госпитализации, частоте осложнений и функциональным результатам. Неожиданным выводом метаанализов стало снижение общей смертности после роботических операций, что, вероятно, связано с лучшим сохранением почечной функции и снижением кардиоваскулярных рисков.
• Лапароскопия vs Робот: Роботическая ассистенция позволяет сократить время тепловой ишемии, снизить частоту конверсий в открытую операцию и частоту вынужденных нефрэктомий из-за интраоперационных осложнений.

Проблема позитивного хирургического края

Тема позитивного хирургического края (ПХК) часто переоценивается. Частота ПХК в большинстве серий составляет всего 1,5–3%. Важно понимать, что наличие опухолевых клеток в крае резекции крайне редко транслируется в местный рецидив. Частота рецидивов при негативном и позитивном краях практически не различается. Наличие ПХК не должно быть поводом для паники или агрессивных мер, требуется лишь более тщательное динамическое наблюдение.

Опыт Института (МНИОИ им. П.А. Герцена)

В институте накоплен опыт более 1000 лапароскопических резекций почки. Анализ результатов лечения 916 пациентов (средний возраст 56 лет, средний размер опухоли 3,1 см) показал высокую эффективность методики:

• Среднее время операции — 120 мин.
• Время ишемии — 20 мин.
• Медиана кровопотери — 150 мл.
• Частота осложнений — 6% (преимущественно Clavien I).
• 10-летняя опухолевоспецифическая выживаемость достигает 97%.

В структуре морфологии 13% составили доброкачественные опухоли, 67% — светлоклеточный рак. Большинство пациентов (60%) имели стадию T1a.

Резюме

Резекция почки является безальтернативным стандартом лечения для стадии T1a и возможным, часто предпочтительным вариантом для стадий T1b–T2. Малоинвазивные технологии, особенно роботическая хирургия, обеспечивают лучшую реабилитацию и снижение частоты осложнений без ущерба для онкологических результатов. Однако у пациентов старшей возрастной группы с тяжелой сопутствующей патологией следует рассматривать альтернативы, такие как аблативные технологии (криоаблация, РЧА) или стереотаксическая лучевая терапия, которые по функциональным и онкологическим исходам при малых опухолях не уступают хирургии.