Бершадский А.В. - Мочеиспускание во сне: ночной энурез - неврология, психология или урология?

Ночной энурез у детей: современные подходы к диагностике и лечению в практике детского уролога

В рамках проекта «Детская функциональная урология» состоялась научно-практическая лекция, посвящённая одной из наиболее дискутируемых тем педиатрической урологии — ночному энурезу. Спикером выступил Артём Валерьевич Бершадский, который представил исчерпывающий обзор современных знаний о патогенезе, диагностике и лечении этого состояния, опираясь на последние международные исследования и клинические рекомендации.

Определение и эпидемиология: когда энурез становится патологией

Согласно отечественным клиническим рекомендациям 2024 года, энурез определяется как эпизоды недержания мочи во время сна у детей старше 5 лет с частотой не менее 3 раз в месяц до 7-летнего возраста и не менее 1 раза в месяц после 7 лет. Международное общество по удержанию мочи у детей (ICCS) формулирует определение несколько иначе, акцентируя отсутствие органической патологии нижних мочевых путей. Этот нюанс принципиально важен для выбора диагностической стратегии: диагноз ночного энуреза правомочен только у детей не моложе 5 лет, поскольку до этого возраста недержание мочи во сне рассматривается как физиологический феномен.

Эпидемиологические данные демонстрируют чёткую возрастную динамику: у детей 5 лет энурез наблюдается у 15–24%, к 10 годам показатель снижается до 10%, а среди подростков сохраняется лишь у 1–2%. При этом важно понимать, что без лечения ежегодно лишь около 15% детей спонтанно избавляются от энуреза. Однако эта цифра не должна служить оправданием пассивной тактики — метаанализ 2020 года убедительно показал, что энурез негативно влияет на качество жизни ребёнка независимо от возраста: снижение уверенности в себе отмечается у 39% детей, чувство стыда — у 36%, страх перед ночёвками вне дома (в музеях, на спортивных сборах) — у 18%.

Генетический фактор играет значительную роль: если один родитель в детстве страдал энурезом, риск его возникновения у ребёнка составляет 44%, а при наличии энуреза у обоих родителей риск возрастает до 77%.

Классификация: ключ к выбору тактики лечения

Клинически ночной энурез делится по двум независимым направлениям. Первое — по времени возникновения: первичный энурез (ребёнок никогда не достигал устойчивых сухих ночей в течение 6 и более месяцев) и вторичный энурез (возобновление эпизодов после периода ремиссии). Вторичный энурез составляет около 25% от общей когорты и требует особого внимания, поскольку часто ассоциирован с психологическим стрессом, дебютом сахарного или несахарного диабета, нарушениями фаз сна.

Второе направление классификации — по наличию дневных симптомов: моносимптомный ночной энурез (только изолированные ночные эпизоды недержания) и немоносимптомный (сопровождается дневными нарушениями — императивными позывами, учащённым мочеиспусканием, задержкой мочи). Согласно литературным данным, немоносимптомный энурез характеризуется более выраженной дисфункцией нижних мочевых путей и часто требует уродинамического обследования.

Диагностика: дневник мочеиспускания как основа клинического подхода

Современная диагностика ночного энуреза носит преимущественно клинический характер. Согласно рекомендациям ICCS и Канадской ассоциации урологов, основа диагностики — тщательно собранный анамнез и дневник мочеиспускания. Инструментальные и лабораторные методы применяются избирательно для исключения органической патологии.

При первичном обращении врач должен выяснить:

• Первичный или вторичный характер энуреза, время возникновения
• Наличие дневных симптомов (императивность, учащение мочеиспускания)
• Характер питания и питьевого режима (когда употребляется основной объём жидкости)
• Наличие храпа, крепость сна, признаки абструктивного ночного апноэ
• Семейный анамнез по энурезу
• Признаки СДВГ или других поведенческих расстройств
• Отношение ребёнка и семьи к проблеме, готовность к длительному лечению

Дневник мочеиспускания является ключевым диагностическим инструментом во всей детской нейроурологии. Его следует заполнять минимум в течение 48 часов, оптимально — 3–5 суток. Отдельно может вестись дневник ночных мочеиспусканий в течение 1–2 месяцев. Дневник позволяет оценить:

• Количество мочеиспусканий и наличие недержаний
• Объём мочеиспускания (минимальный и максимальный)
• Ночной индекс диуреза (при превышении 130% указывает на ночную полиурию и дефицит аргинин-вазопрессина)
• Максимальный объём мочевого пузыря (снижение ниже 65% от возрастной нормы говорит о пузырной причине энуреза)

Среди инструментальных методов наиболее информативны УЗИ с определением остаточной мочи и урофлоуметрия. Важно подчеркнуть: однократная урофлоуметрия у детей малопригодна для диагностики; при её использовании необходимо собирать данные в домашних условиях в течение 2–3 дней как ритм мочеиспускания. Уродинамическое исследование показано только при подозрении на нейрогенную дисфункцию или при выявлении СДВГ.

Особое внимание следует уделить «красным флагам», требующим расширенного обследования:

• Дневная императивность (трансформация моносимптомного энуреза в немоносимптомный)
• Полиурия (исключение несахарного диабета)
• Неврологические дефициты или патологические рефлексы
• Рецидивирующие инфекции мочевых путей в сочетании с энурезом
• Отсутствие ответа на терапию в течение 3–6 месяцев (формирование резистентного энуреза)

Три теории патогенеза: основа патогенетического подхода к лечению

Современные представления рассматривают ночной энурез как мультифакториальное заболевание, в патогенезе которого взаимодействуют несколько механизмов. Ни одна из существующих гипотез не является доминирующей, что объясняет необходимость индивидуального подбора терапии.

Теория ночной полиурии основана на нарушении вазопрессин-аквапоринового взаимодействия. В норме ночной уровень аргинин-вазопрессина повышается, обеспечивая уменьшение продукции мочи — эволюционно обусловленный механизм, предотвращающий пробуждение для мочеиспускания. У детей с энурезом этот циркадный ритм нарушен, ночной уровень гормона снижен, что приводит к ночной полиурии с выработкой мочи, превышающей ёмкость мочевого пузыря. Ключевую роль в реализации антидиуретического эффекта играет аквапорин-2, синтезируемый в клетках собирательных трубочек почек.

Теория нарушения пробуждения объясняет энурез задержкой в развитии нейрональных структур, ответственных за пробуждение в ответ на наполнение мочевого пузыря. Ключевыми структурами являются префронтальная кора, таламус и стволовой центр мочеиспускания — центр Баррингтона. При нарушении передачи сигнала по этому каналу отсутствует адекватная реакция в виде пробуждения при достижении критического объёма мочи в пузыре.

Теория дисфункции мочевого пузыря предполагает снижение функциональной ёмкости мочевого пузыря во время сна даже при нормальном ночном диурезе. При этом наблюдается нестабильность детрузора — низкоамплитудная гиперактивность, вызывающая сокращения преимущественно через сегментарный спинальный путь. Этот механизм наиболее очевиден при немоносимптомном энурезе с дневными проявлениями.

Патогенетическая и диагностическая ценность этих теорий заключается в возможности фенотипирования пациента: по данным дневника определяется ночной индекс диуреза (теория полиурии) или снижение максимального объёма мочевого пузыря (теория дисфункции), что напрямую определяет выбор терапии.

Нейровизуализационные открытия: доказательная база патогенеза

Особый интерес представляют результаты нейровизуализационных исследований последних лет. В 2025 году в журнале Nature была опубликована работа с применением боксиоаморфометрического МРТ-исследования, анализирующего структуру и объём белого и серого вещества вплоть до воксела (1 мм³ — минимальная структурная единица МРТ). В исследовании приняли участие 26 детей с полисимптомным ночным энурезом и 28 здоровых детей.

Были выявлены характерные изменения:

• Увеличение объёма серого вещества в моторной зоне префронтальной коры
• Снижение активации в области поясной извилины

Авторы интерпретируют увеличение объёма серого вещества в незрелом мозге как парадоксальную реакцию, указывающую на задержку развития межсинаптических связей, обеспечивающих нормальную работу нейронных сетей. Функциональная МРТ подтвердила изменения в левой таламической области, поясно-извилистой зоне (где формируется позыв на мочеиспускание), лимбической системе и лобной доле (префронтальной коре), отвечающей за анализ импульсов наполнения мочевого пузыря.

Эти данные не только подтверждают теоретические представления о патогенезе энуреза, но и объясняют спонтанное выздоровление с возрастом: дозревание указанных структур приводит к нормализации их функции и прекращению энуреза.

Коморбидные состояния: СДВГ как ключевой фактор

Наиболее изученной ассоциацией ночного энуреза является синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Крупное исследование 2024 года с участием около 200 детей в возрасте от 7 до 20 лет достоверно показало более высокую распространённость энуреза у детей с СДВГ по сравнению со сверстниками.

Механизмы связи включают:

• Дефицит исполнительной функции, кодируемой в префронтальной коре (гипоактивация этой зоны характерна как для энуреза, так и для СДВГ)
• Выраженную импульсивность, приводящую к неспособности сдерживать позыв или игнорировать его
• Снижение чуткости сна при СДВГ
• Перекрытие дофаминовых и норадреналиновых путей, задействованных в обоих состояниях

Дополнительно было проведено уродинамическое исследование 144 детей, из которых 36 имели СДВГ. У всех детей с СДВГ отмечалось снижение объёма при первом позыве и снижение максимальной цистометрической ёмкости мочевого пузыря, формируя «жёсткий» цистометрический профиль с гиперактивностью детрузора. Эти данные обосновывают целесообразность применения холинолитической терапии у данной категории пациентов.

Исследование 2026 года выявило достоверную ассоциацию между ночным энурезом и баллом по шкале эмоциональных симптомов у более чем 400 детей. Также подтверждено значительное влияние энуреза на качество жизни: помимо стыда и обеспокоенности, отмечается ограничение социализации вне дома из-за страха перед ночёвками.

Связь с нарушениями сна и апноэ

Систематический обзор 2025 года, включивший три исследования с участием 5500 детей, установил достоверную связь абструктивного апноэ сна с ночным энурезом: у детей с энурезом апноэ сна регистрировалось в 2–4 раза чаще. Патофизиологические механизмы включают:

• Гемодинамический путь: эпизоды апноэ повышают внутригрудное давление, снижают преднагрузку правых отделов сердца, что приводит к компенсаторному перерастяжению предсердий и выбросу предсердного натрийуретического гормона. Этот гормон подавляет секрецию антидиуретического гормона, усиливая ночную фильтрацию мочи.

• Нейроэндокринный путь: апноэ вызывает фрагментацию сна, нарушая нормальный циркадный ритм секреции вазопрессина.

• Гипоксический путь: хроническая гипоксия нарушает нейропластичность и контроль над мочеиспусканием.

Интересно, что операции по удалению аденоидов у детей с апноэ сна нередко приводят к прекращению ночного энуреза за счёт нормализации архитектуры сна и восстановления выработки антидиуретического гормона.

Важно отметить, что ранее распространённая теория связи энуреза с конкретными фазами сна была опровергнута полисомнографическими исследованиями: нет достоверной корреляции между фазами сна и моментом мочеиспускания.

Современные подходы к лечению

Лечение ночного энуреза строится на фенотипировании пациента с выбором терапии в зависимости от ведущего патогенетического механизма:

• При ночной полиурии — десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина) как препарат первой линии. Обзор 2025 года подтверждает длительную безопасность и эффективность: полный ответ наблюдается в 28% случаев, частичный — в 63%.

• При сниженном объёме мочевого пузыря — алармотерапия (ночные будильники) и холинолитики. Алармотерапия является первой линией при моносимптомном ночном энурезе согласно всем международным рекомендациям. Эффективность достигает 80% при соблюдении протокола не менее 16 недель. Механизм действия основан на формировании условного рефлекса пробуждения в ответ на первые капли мочи — своеобразной «дрессировке» мочевого пузыря. Исследование 2025 года с участием 120 детей показало эффективность 57% через 3 месяца монотерапии и 78% при комбинации с десмопрессином.

• При сочетании симптомов — комбинированная терапия. Наиболее эффективной считается комбинация алармотерапии и десмопрессина с достижением успеха до 80% случаев.

• Бета-3 агонисты: в марте 2025 года Вибегрон был зарегистрирован FDA для лечения энуреза. Исследование, опубликованное в Pediatric International, показало эффективность в 77% случаев с отсутствием побочных эффектов, однако в России этот препарат пока недоступен.

• Нейромодуляция и биофидбэк: чрезкожная нейростимуляция в исследовании с участием 39 детей показала эффективность в 72% случаев (снижение эпизодов энуреза на 50% и более).

Базовые рекомендации, применяемые при всех патогенетических вариантах:

• Ограничение жидкости за 2–3 часа до сна
• Уменьшение времени экранной активности
• Модификация образа жизни (особенно при ожирении)
• Исключение тепловых процедур перед сном

Важно подчеркнуть отсутствие доказательной базы для применения кортексина и пантогама — эти препараты не имеют точки приложения в патогенезе энуреза, и ни одно исследование не подтверждает их обоснованность.

Резистентный ночной энурез: тактика ведения сложных случаев

Резистентным считается энурез с эффективностью лечения ниже 50% на стандартную терапию (будильник или десмопрессин) в течение более 12 недель при подтверждённой приверженности пациента. В таких случаях необходима:

1. Повторная оценка диагноза:

   • Уточнение типа энуреза (моносимптомный/немоносимптомный)
   • Исключение запоров (важный фактор, влияющий на функцию мочевого пузыря)
   • Выявление апноэ сна
   • Исключение СДВГ и нейрогенных нарушений
   • Повторный анализ дневника с акцентом на ёмкость мочевого пузыря
   • Исключение несахарного диабета

2. Расширение терапии:

   • Комбинация будильника и десмопрессина
   • Добавление холинолитиков (оксибутинин — пока единственный доступный в России препарат для детей)
   • При возможности — бета-агонисты
   • Подошвенная или тибиальная электростимуляция

Ключевым фактором успеха является контроль приверженности лечению с использованием электронных дневников, в которые пациент не может вносить изменения задним числом.

Клинические рекомендации: алгоритмы для практикующего врача

Российские клинические рекомендации 2024 года закрепляют чёткий алгоритм диагностики с обязательным включением дневника мочеиспускания и ступенчатый подход к терапии:

1. Уротерапия и поведенческая терапия как базовый этап
2. При энурезе с полиурией — добавление десмопрессина
3. При немоносимптомном энурезе — холинолитики в комбинации с десмопрессином
4. Алармотерапия как первая линия наравне с медикаментозной терапией

Рекомендации также подчёркивают необходимость оценки наличия апноэ сна, запоров и СДВГ у всех детей с энурезом.

Канадское педиатрическое общество (2023) акцентирует оценку психосоциального статуса, подключение детского психолога и исключение СДВГ и половых нарушений на первом этапе. Первая линия терапии — алармотерапия, вторая — десмопрессин, затем — холинолитики.

Китайский экспертный консенсус 2025 года, основанный на данных крупнейшей в мире педиатрической популяции, ориентируется на объём ночного диуреза для коррекции дозировок десмопрессина и включает акупунктуру в комбинации с алармотерапией как метод первой линии (особенность китайской медицины).

Заключение: мультидисциплинарный подход как основа успеха

Ночной энурез следует рассматривать как мультифакториальное расстройство с различными патогенетическими механизмами, среди которых у конкретного ребёнка доминирует один. Современные исследования подтверждают наличие специфических зон в головном мозге, связанных с ночным энурезом (префронтальная кора, таламус, поясная извилина), а также чёткую связь с СДВГ.

Доказательную базу имеют следующие лечебные тактики:

• Алармотерапия (будильники)
• Десмопрессин
• Холинолитики
• Бета-3 агонисты (в зарубежной практике)
• Поведенческая и уротерапия

Отсутствует доказательная база для применения Кортексина и Пантогама.

Успешное ведение пациента с ночным энурезом требует:

• Проведения ребёнка по чёткому диагностическому алгоритму с обязательным ведением дневника мочеиспускания
• Выбора терапии в зависимости от фенотипа энуреза
• Готовности расширить команду специалистов (ЛФК, психолог) для поиска дополнительных патогенетических звеньев
• Контроля приверженности лечению, особенно при длительных поведенческих методиках

Важно помнить: хотя со временем у многих детей энурез проходит спонтанно за счёт дозревания нейрональных структур, ожидательная тактика не должна становиться оправданием бездействия, учитывая доказанное негативное влияние энуреза на качество жизни ребёнка и его психоэмоциональное развитие.