Кочетов А.Г. - ICG и сложные лапароскопические операции в урологии

Применение индоцианина зеленого (ICG) в лапароскопической урологии: навигация, оценка перфузии и реконструктивные техники

Основные принципы и механизмы действия ICG

В области современной лапароскопической урологии применение флуоресцентной навигации с использованием индоцианина зеленого (ICG) стало ключевым инструментом для повышения точности хирургических вмешательств. Основной принцип метода заключается в избирательном перекрытии артерий, питающих опухоль, что позволяет выключить необходимый сегмент почки из кровотока и минимизировать кровопотерю. В реконструктивной урологии ICG применяется при внутривенном введении для объективной оценки краев анастомоза, а также транслюминально (эндопросветно) через мочеточник различными путями: через нефростому, кутаностому или наружный стент. Такая тактика позволяет быстрее обнаруживать мочеточник в условиях сложной анатомии и оценивать кровоснабжение тканей в реальном времени с использованием специализированных приборов, таких как система MARS.

ICG в онкоурологии: навигация при резекции почек

Особую ценность метод приобретает при резекциях почек в онкоурологии. В ситуациях со сложной архитектоникой сосудов, когда визуальная оценка не позволяет точно определить, какая артерия питает конкретный сегмент органа, использование ICG из центра навигации становится критически важным. Клинический пример демонстрирует пациента с опухолью среднего сегмента почки и тремя питающими артериями. Несмотря на данные 3D-реконструкции, указывающие на необходимость перекрытия двух сосудов, визуальная оценка не гарантировала точности. Применение ICG позволило выявить зону кровоснабжения от третьей, неперекрываемой изначально артерии. Это дало возможность хирургу начать резекцию с минимальным кровотечением и затем безопасно перекрыть третью артерию, завершив операцию в сухом поле.

При онкоурологических вмешательствах метод также применяется при резекции интерстициальных опухолей почки. При глубоком проникновении опухоли в полостную систему перед резекцией устанавливается наружный стент. После удаления опухоли и взятия сосудов на держалку, зона резекции визуализируется с помощью УЗИ-навигации. Введение физраствора, а затем ICG позволяет выявить дефект полостной системы, который выделяется темно-зеленым цветом на общем зеленом фоне тканей. Это дает возможность точно ушить дефект отдельным швом, минимизируя риск утечки мочи.

Реконструктивные техники и навигация в сложных условиях

В условиях реконструктивной урологии, особенно после неоднократных операций на органах брюшной полости или повторных лапаротомий, использование ICG становится практически незаменимым. Риски повреждения окружающих органов при попытке найти зону интереса в условиях спаечного процесса крайне высоки. Лапароскопический доступ с применением флуоресцентной навигации позволяет избежать дополнительных больших разрезов и обеспечивает более быструю реабилитацию пациента по сравнению с открытыми методиками.

Один из клинических случаев иллюстрирует сложность работы после минно-взрывного ранения, приведшего к облитерации верхней трети мочеточника. Пациенту требовалась пластика мочеточника, но доступ был затруднен обширным спаечным процессом и прилеганием петель кишечника к передней брюшной стенке. При попытке мобилизации мочеточника без навигации высок риск повреждения кишки или невозможности найти дистальный конец мочеточника. Введение ICG в нефростому позволило быстро визуализировать лоханку и мочеточник, что дало возможность выполнить прямой уретеропиеланастомоз с хорошим функциональным исходом, отсутствием затеков и сохранением проходимости. Без применения флуоресцентной навигации пациенту, вероятно, потребовалась бы тотальная заместительная кишечная пластика.

Аналогичный подход был применен у пациента с уретерокутаностомой после неоднократных операций. Введение ICG через катетер Нелатона в уротерокутаностому позволило не только быстро выделить мочеточник, но и избежать повреждения интимно связанной с ним кишки. Струна была введена непосредственно в уротерокутаностому для экономии времени на последующем стентировании, после чего выполнена операция по методу БАРИ (с использованием антирефлюксного механизма). Результатом стала хорошая проходимость и функция почки.

В случае пациента с колостомой после минно-взрывного ранения, где имелась облитерация мочеточника, визуализация была невозможна без контрастирования. Введение ICG через нефростому не дало результата в нижней части из-за облитерации, однако введение препарата через катетер снизу позволило точно определить место полного отрыва мочеточника. Мочеточник уходил медиально и глубоко под петли кишечника, что сделало его обнаружение практически невозможным без флуоресцентной навигации. В результате был наложен анастомоз с успешным исходом.

При последствиях уретеролитотрипсии, когда наблюдается облитерация средней и нижней трети мочеточника, место стриктуры часто не видно визуально. При пересечении мочеточника введение ICG позволяет четко визуализировать границу стриктуры благодаря появлению контраста именно в этом участке. Это дает хирургу понимание того, что наложение уретероуретрального анастомоза проблематично, и позволяет оперативно переключиться на выполнение операции по методу БАРИ с антирефлюксной методикой.

Специализированные применения при аномалиях и сложных анатомических вариантах

При аномалиях развития мочевыводящей системы, таких как уретероваскулярный конфликт, ICG используется для оценки краев анастомоза при введении внутривенно. После отсечения и спатуляции мочеточника для минимизации травматизации накладывается анастомоз с фиксацией стента. Введение ICG позволяет увидеть зону анастомоза в черно-белом режиме свечения, подтверждая хорошее кровоснабжение тканей. Эти данные подтверждаются последующей уретеропиелоскопией, где видна хорошая проходимость и отсутствие камней, что свидетельствует о сопряженности результатов навигации с клинической картиной.

Применение ICG также расширяет возможности при операциях на предстательной железе и почках у пациентов с избыточной массой тела или сложной анатомией. В случае пациента с большим коралловидным камнем левой почки был использован трансмезонтериальный доступ. Введение ICG в нефростому позволило быстро обнаружить мочеточник, который путали с яичниковой веной, и провести его до лоханки для выполнения уретеролитотомии и извлечения 5-сантиметрового конкремента.

Особый интерес представляет применение метода при эпигеминифрактомии (удалении верхней половины удвоенной почки). Пациенту с гидронефрозом верхней половины удвоенной левой почки и облитерированным нижним мочеточником ICG вводился в нефростому, установленную накануне. Это позволило провести под сосудами мочеточник верхней половины — обязательный прием для безопасности операции. После резекции мочеточника удаление органа проводилось с визуальным контролем границ между верхней и нижней половинами почки. Введение ICG через нефростому показывало четкие границы, где паренхима истончается, что позволило выполнить точную резекцию без повреждения здоровых тканей.

В крайне сложных случаях, таких как пациент после предыдущей пластики пиело-мочеточникового сегмента с уретроцеле и громадными чашками, установка нефростомы и введение ICG через нее позволяло точно выйти на нужную чашку. Нефротомия и выход на чашку выполнялись под контролем флуоресценции, что обеспечивало точность выполнения уретерокалькул-анастомоза. Введение ICG в полость полостной системы позволяло видеть зону анастомоза в реальном времени и накладывать швы с максимальной точностью.

Метод также демонстрирует потенциал при операциях на уретре, например, при аденоме простаты объемом 200 граммов. Хотя сохранение уретры не всегда возможно, визуализация уретры с помощью ICG добавляет понимания анатомии и помогает в навигации. В целом, транслюминальное (эндопросветное) введение ICG через различные пути (нефростома, кутаностомы, стенты) стало стандартом в реконструктивных операциях, позволяя находить мочеточник, оценивать перфузию тканей и контролировать целостность анастомозов, что снижает риски осложнений и улучшает функциональные результаты лечения.