Ковылина М.В., Гребенкин Е.В. - Рак мочевого пузыря: взгляд патоморфолога

Современные подходы к патоморфологической диагностике уротелиального рака мочевого пузыря: классификация, стадирование и молекулярные аспекты

Роль патологоанатома и требования к биопсийному материалу

Патоморфологическая диагностика уротелиального рака мочевого пузыря является фундаментальным этапом в ведении пациентов, от точности которого зависят прогноз выживаемости, выбор тактики лечения и качество жизни больного. Врач-патологоанатом, работающий с микроскопическими препаратами, должен предоставить клиницисту исчерпывающую информацию: подтверждение диагноза, наличие или отсутствие инвазии в мышечный слой, степень злокачественности опухоли, а также дополнительные прогностические маркеры, такие как лимфоваскулярная и периневральная инвазия. Для формирования корректного заключения патологу необходима полная клиническая информация: возраст пациента, локализация образования (одиночное или множественное), наличие рецидивов в анамнезе, а также предшествующая терапия, включая лучевую, химиотерапию и внутрипузырную инстилляции. Отсутствие этих данных в направлении может привести к значительным трудностям в диагностике, как показывает пример пациентки с метастазом рака молочной железы, который был ошибочно принят за первичную низкодифференцированную опухоль мочевого пузыря до проведения обширного иммуногистохимического исследования.

Критически важным аспектом является правильная маркировка и доставка биопсийного материала. При трансуретральной резекции (ТУР) мелкие опухоли следует помещать в один контейнер, крупные образования требуют раздельной упаковки: опухоль — в первый контейнер, основание — во второй, края — в третий. Использование эндоблоков или трансвиртуальных методов резекции упрощает задачу морфолога, позволяя сохранить анатомическую ориентацию тканей. Материал должен быть зафиксирован в 10% забуференном формалине; важно описать макроскопический вид опухоли (например, «цветная капуста»), так как обожженные фрагменты серого или коричневого цвета не позволяют оценить исходную структуру образования. При радикальной цистэктомии мочевой пузырь с опухолью желательно доставлять в день операции для своевременного вскрытия и фиксации, поскольку задержка приводит к сморщиванию органа, затрудняя поиск анатомических ориентиров и корректное выделение опухоли.

Обновленная классификация ВОЗ 2022 года

В 2022 году была обновлена классификация опухолей мочеполовой системы ВОЗ, внесшая существенные изменения в терминологию и номенклатуру. В инвазивных опухолях теперь выделяются подвиды с низким потенциалом злокачественности: папиллярная уротелиальная опухоль с низким потенциалом злокачественности (панлампа) и инвертированная уротелиальная опухоль с низким потенциалом злокачественности. Также введен инвертированный вариант неинвазивной папиллярной уротелиальной карциномы низкой или высокой степени злокачественности, что важно для комплексной оценки рецидивов. Термин «дисплазия уротелия» исключен из классификации 2022 года из-за отсутствия достоверных клинических данных и низкой воспроизводимости диагноза между различными патологами: при оценке одного микропрепарата разные специалисты могут давать диаметрально противоположные заключения (реактивная атипия, атипия неясного значения или карцинома in situ). Вместо термина «дисплазия» рекомендуется использовать формулировку «атипические изменения, недостаточные для постановки диагноза карцинома in situ», хотя некоторые эксперты продолжают использовать термин «дисплазия» в редких случаях.

Панлампа (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential) характеризуется четкими диагностическими критериями: отсутствием в анамнезе уротелиальной карциномы, наличием фиброваскулярных папиллярных структур, выстланных уротелием с увеличенным количеством слоев и без выраженной цитологической атипии. Ранее наблюдалась гипердиагностика панлампов, однако текущая ситуация нормализуется благодаря пересмотрам. Дополнительным критерием является одиночный характер образования при цистоскопии; множественные папилломы не классифицируются как панлампы.

Эволюция систем градации и гистологические подтипы

Система градации опухолей эволюционировала от трехступенчатой (G1, G2, G3) к двухступенчатой (Low Grade и High Grade), однако в современной практике часто используется гибридный подход. Трехступенчатая система сохраняет значение, так как все существующие алгоритмы лечения исторически строились на ней: частота рецидивирования и прогрессии у опухолей G3 значительно выше, чем у G1 и G2. Поэтому патологоанатомы часто применяют двойную градацию, указывая в заключении Low Grade (G1 или G2) или Urothelial Carcinoma High Grade (G2 или G3). Это позволяет клиницистам точнее выбирать тактику лечения.

Инвазивный уротелиальный рак может демонстрировать дивергентную дифференцировку, переходя в плоскоклеточную или железистую форму, что иногда делает его морфологически неотличимым от аденокарциномы толстой кишки без учета клинических данных. Встречается также трофобластическая дифференцировка. Гистологические подтипы инвазивной уротелиальной карциномы включают гнездный, крупногнездный, табулярный, микрокистозный, микропапиллярный, лимфоэпителиоподобный, плазмоцитоидный, саркоматоидный, гигантоклеточный, низкодифференцированный и богатый липидами варианты. Все эти подтипы относятся к опухолям высокой степени злокачественности и характеризуются агрессивным течением. Гнездный вариант часто диагностируется на поздних стадиях мышечно-инвазивного процесса, а микропапиллярная карцинома отличается высокой тропностью к сосудам и лимфоваскулярной инвазией, что также способствует позднему выявлению.

Точность стадирования по системе TNM

Стадирование по системе TNM требует точного определения глубины прорастания: T1 — опухоль в собственной пластинке слизистой оболочки (lamina propria), T2 — в мышечном слое (внутренняя и наружная половина), T3 — в перивезикальной жировой клетчатке. Вопрос субстадирования T1 остается дискуссионным. Хотя классификация GCC рекомендует разделение стадий T1, но не делает его обязательным, клиническая практика показывает неоднородность этих опухолей. Предлагается трехуровневая система: T1A (выше мышечной пластинки), T1B (с вовлечением мышечной пластинки, но выше венозного сплетения), T1C (ниже венозного сплетения). Однако на практике при ТУР сложно определить ориентацию среза: тангенциальный срез может не выявить ни уротелий, ни мышечную пластинку, ни сосудистое сплетение.

Для повышения воспроизводимости субстадирования T1 предложены новые системы, включая оценку глубины инвазии в миллиметрах (менее 0,5 мм и более 0,5 мм) или положение относительно основания опухоли. Эти методы работают эффективно только при использовании N-блоков резекции с правильной фиксацией материала на пробке или пенопласте булавками для получения перпендикулярных срезов. В случаях микроинвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, когда срез проходит тангенциально и не выявляет мышечный слой, морфолог описывает видимые изменения без категоричного определения стадии, так как невозможно исключить рецидив или реактивные изменения. Щепковые биопсии (щипковая биопсия) крайне редко используются при диагностике опухолей мочевого пузыря, чаще применяясь для уротелиальных опухолей мочеточника и лоханки почки.

Стандартизация заключения и молекулярные аспекты

В заключении после трансуретральной резекции должны быть отражены: тип поражения (плоский или папиллярный), морфологический вариант, степень дифференцировки, наличие инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки и мышечный слой, патологическая стадия, наличие карциномы in situ (ухудшающей прогноз), лимфоваскулярной инвазии и сопутствующих изменений слизистой. После цистэктомии оцениваются размеры опухоли, локализация, статус хирургических краев, глубина распространения, гистологический тип, дифференцировка, сосудистая и лимфатическая инвазия, статус регионарных лимфоузлов и патологическая стадия.

Современные исследования выделяют 6 молекулярных подтипов рака мочевого пузыря: люминальный непопулярный, люминальный неспецифический, люминальный нестабильный, богатый стромой, базально-сквамозный и нейроэндокриноподобный. Нейроэндокриноподобный подтип имеет наихудший прогноз, а к люминально-неспецифическому относятся микропапиллярные варианты, также отличающиеся агрессивным течением.

Иммуногистохимия и сложные диагностические случаи

В клинической практике возникают сложности с дифференциацией инвазии в мышечный слой от гипертрофии собственной мышечной пластинки слизистой оболочки, так как антител для их разграничения не существует. В случаях сомнений рекомендуется формулировка: «определяется рост уротелиального рака среди гладкомышечных волокон; морфологическая картина не позволяет дифференцировать гиперплазированную собственную мышечную пластинку слизистой оболочки от мышечного слоя». При этом стадия часто указывается как T1, что является тактическим шагом назад для избежания гипердиагностики инвазии (T2), требующей радикальной операции.

Для дифференциации карциномы in situ от реактивной атипии после внутрипузырной химиотерапии или рецидивов используются иммуногистохимические маркеры: CD44, цитокератин-20 (CK20) и p53. В норме CK20 экспрессируется только в поверхностном слое уротелия, а при карциноме in situ — на всей толщине; CD44, напротив, экспрессируется на всей толще в норме и теряется при карциноме. Однако маркеры не всегда работают идеально, поэтому окончательный диагноз ставится на основе морфологии с учетом иммуногистохимии как вспомогательного инструмента.