Марченко Д.С. - Симультанные операции в урологии

Клиническая эффективность и тактика симультанных урологических вмешательств: анализ опыта и стратегий ведения пациентов

Статистика, преимущества и принципы фаст-трек хирургии

Статистический анализ хирургической деятельности показывает, что доля симультанных (одномоментных) операций в общем объеме урологических вмешательств составляет приблизительно 15%. Ключевым преимуществом такого подхода является проведение всех необходимых манипуляций под одной анестезией, что позволяет за один эпизод стресса и одну процедуру подготовки устранить множественные хирургические патологии. Это особенно актуально для пациентов с высокой коморбидностью, где повторная госпитализация сопряжена с рисками развития резистентности к антибактериальной терапии и усугубления инфекционных осложнений. Например, в клинической практике встречаются случаи, когда пациент с клепсиеллой в моче (титр 10^5) требует многократных курсов антибиотиков; повторные госпитализации могут привести к неэффективности стандартной схемы лечения и развитию тяжелых форм сепсиса. Выполнение всех этапов за один период позволяет минимизировать эти риски, сократить сроки пребывания в стационаре и снизить общую нагрузку на организм пациента.

Особое внимание в современной урологии уделяется принципам фаст-трек (ускоренной) хирургии, где критическим этапом является не сама операция, а период транспортировки пациента из операционной в палату пробуждения. Именно в этот момент, когда анестезиолог передает ответственность за пациента, а сознание больного еще спутано и он не может адекватно оценить болевой синдром, часто запускается патологический каскад реакций. Невыявленная или неконтролируемая боль в этот период провоцирует мощный хирургический стресс-ответ, что ведет к удлинению послеоперационного периода, задержке ранней активизации и развитию негативных последствий. Для нивелирования этих рисков в практике применяется стратегия инфильтрации всех хирургических доступов местными анестетиками (например, рупивокаином) непосредственно перед завершением операции под эндотрахиальным наркозом. Это позволяет минимизировать болевой синдром в период пробуждения и сгладить переход от состояния наркоза к сознанию.

Анализ эффективности клиники «Уропро» и тактика управления операционной бригадой

Анализ результатов работы хирургической службы клиники «Уропро» (Ростов-на-Дону), открытой в 2024 году, демонстрирует высокую эффективность симультанных подходов. За короткий период было выполнено значительное количество вмешательств, из которых 68% составили операции, проведенные в едином режиме под общей анестезией в эндурологической операционной (из общего числа 459 операций). Такой подход позволяет объединять эндоскопические и лапароскопические этапы, что технически возможно при наличии соответствующего оборудования и опыта команды. При выполнении крупных вмешательств важно учитывать риск утомления операционной бригады; однако при налаженной системе взаимозаменяемости хирурги могут чередовать активные фазы работы с периодами отдыха или помощи ассистентам, что поддерживает высокую концентрацию и качество выполнения всех этапов операции.

Клинические примеры: сочетание онкопатологии и уролитиаза

Одним из наиболее показательных клинических примеров является случай пациента с правосторонней почечной коликой и выявленным мелким камнем в нижней трети мочеточника. При рутинном обследовании часто ограничиваются УЗИ, однако углубленная диагностика с использованием компьютерной томографии (КТ) с контрастированием позволила выявить объемное образование нижнего полюса правой почки размером около 2 см. Возник дилемма: начинать лечение с онкопатологии, рискуя в ходе резекции перейти к нефрэктомии, или сначала удалить камень и поставить стент? Был выбран вариант одномоментного решения проблемы. Сначала выполнена контактная уретролитотрипсия нижней трети правого мочеточника; несмотря на наличие мутной мочи, пассив пациента оставался стерильным благодаря профилактической антибиотикотерапии. Затем был выполнен переход к лапароскопическому этапу: проведена мобилизация 12-перстной кишки без выхода на сосудистую ножку. Резекция образования выполнена с использованием ультразвукового диссектора, который минимизирует термическое повреждение тканей и позволяет четко визуализировать край резекции. Сохранена часть жировой клетчатки на капсуле для лучшей герметизации. Операция длилась 2 часа 20 минут при кровопотере всего 30 мл, выписка состоялась на третьи сутки. Гистологическое заключение подтвердило светлоклеточный рак почки.

Второй клинический случай демонстрирует сложность планирования при сочетании уролитиаза и объемного образования у пациента 68 лет. Пациент страдал от периодических болей в пояснице, имел недиагностированное образование в почке и камень мочевого пузыря (около 1 см). КТ выявила несколько камней в нижней чашечке левой почки, расположенных анатомически близко к объемному образованию, а также камень в мочевом пузыре. В других центрах пациенту предлагали раздельное лечение, однако был выбран подход одномоментного вмешательства. Выполнена цистолитотрипсия для удаления камня мочевого пузыря, после чего через тот же доступ проведена лапароскопическая резекция нижнего полюса левой почки и нефролитотрипсия. Для контроля герметичности ушивания чашечно-лоханочной системы выполнена превентивная катетеризация левого мочеточника с открытым концом, что позволило при необходимости выполнить стентирование в случае выявления дефектов. Во время операции использовалась временная клипса для ишемии (время ишемии составило 28 минут), резекция проводилась холодными ножницами и ультразвуковым диссектором. Гидравлический тест подтвердил герметичность швов, однако при подозрении на остаточные конкременты был применен синдром безврационного седуга (вероятно, имеется в виду эндоскопическая визуализация или интраоперационная литотрипсия) для извлечения всех камней. Операция длилась 3 часа 20 минут при кровопотере около 250 мл.

Сложные случаи: нефроптоз, аденомэктомия и комбинированные патологии

Третий случай касается пациентки 59 лет с длительным болевым синдромом и нефроптозом правой почки, который в течение 10 лет сопровождался кистой нижнего полюса. Усиление боли привело к кризовому течению гипертонической болезни, тошноте и значительной потере веса (более 5 кг). Киста фиксировала почку в патологическом положении. В отличие от стандартной внутривенной урографии, компьютерная томография позволила детально оценить анатомию сосудов и извитость мочеточника, подтвердив диагноз нефроптоза, а не дистопии почки. Лапароскопическое вмешательство включало мобилизацию кистозного образования, его опорожнение и восстановление подвижности почки. Выполнена классическая нефропексия с использованием сетчатого эндопротеза, зафиксированного к поясничной мышце. Контрольный осмотр через месяц показал полное исчезновение болевого синдрома, набор веса более 5 кг и нормализацию артериального давления.

Четвертый клинический пример иллюстрирует риски при выполнении аденомэктомии у пациента 72 лет с грыжевым выпячиванием в правой паховой области. Одновременно была выполнена пластика грыжевых ворот и удаление аденомы предстательной железы. Особенностью случая было отсутствие четкой хирургической капсулы из-за воспалительных изменений, что создало риск перехода от порциальной аденомэктомии к неразбергающей простатэктомии. Хирурги вовремя заметили выход в неверный слой и вернулись к шейке мочевого пузыря, завершив операцию безопасным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений, уретральный катетер находился 10 дней, функция мочеиспускания восстановилась полностью.

Пятый случай представляет собой сложную комбинацию патологий у пациента 76 лет с колоссальным терпением к болевым симптомам в течение длительного времени. Пациент страдал от частых болезненных позывов к мочеиспусканию, почечных колик и гипертонии (до 200/100 мм рт. ст.). Обследование выявило крупный камень мочевого пузыря, камень нижней трети левого мочеточника, камень интрамурального отдела правого мочеточника, множественные дивертикулы мочевого пузыря и компрессионный перелом первого поясничного позвонка. Также присутствовала крупная пахово-мошоночная грыжа справа. Пациент имел статус ASA III, анестезиологи рекомендовали ограничение времени операции двумя часами под эндотрахиальным наркозом без создания пневмоперитонеума (карбокситонеум не одобрен). В связи с этим был выбран поэтапный эндоскопический подход: сначала удален камень левого мочеточника, затем, после смещения камня правого мочеточника в мочевой пузырь, выполнена цистолитотрипсия через небольшой разрез. Для ускорения процесса проведена трансуретральная резекция аденомы с коагуляционным гемостазом. Общее время операции составило 1 час 25 минут, что позволило выполнить еще и паховое грыжесечение справа в течение часа (с небольшим превышением лимита в 2 часа 25 минут).

Специфика лечения эректильной дисфункции и итоговые выводы

Отдельное внимание уделяется комбинированным вмешательствам при лечении эректильной дисфункции на фоне аденомы предстательной железы. В клинике выполнено 29 процедур резекции с использованием водно-паровой абляции (Rezum) и 22 эндопротезирования полового члена. Уникальным наблюдением является выполнение процедуры Rezum непосредственно перед имплантацией эндофаллопротеза. Это связано с тем, что установка протеза в дальнейшем делает эндоскопическое лечение аденомы невозможным из-за анатомических изменений. Процедура водно-паровой абляции выполняется по стандартной методике: введение зонда при объеме железы около 80 мл и экспозиция пара в течение 9 секунд. Такой подход позволяет сохранить возможность лечения гиперплазии простаты в будущем, если это потребуется, и обеспечивает пациенту возможность вести полноценную половую жизнь после установки протеза.

Таким образом, симультанные урологические вмешательства при грамотном планировании и учете индивидуальных особенностей пациента (включая статус ASA, анатомические особенности и риски анестезии) позволяют достичь высокой эффективности лечения множественной патологии за один эпизод госпитализации. Ключевыми факторами успеха являются тщательная предоперационная диагностика с использованием КТ для оценки анатомии, использование современных инструментов (ультразвуковые диссекторы, водно-паровая абляция), а также строгий контроль времени операции и болевой терапии в послеоперационном периоде.