Трансляции
Скоро
Овсянников К.В., Просянников М.Ю. - МКБ и Сахарный диабет: как корректировать ацидоз?
Вебинар для врачей-урологов: «Мочекаменная болезнь и сахарный диабет: патогенетические пересечения и клинические подходы»
Введение
Добрый день, глубоко уважаемые коллеги! Рады вас приветствовать на нашем очередном заседании. Сегодня у нас интереснейший гость — Овсянников Константин Валерьевич, врач-эндокринолог, профессор кафедры терапии в ФМБА.
В формате открытого диалога мы обсуждаем одну из самых актуальных тем современной клинической практики — взаимосвязь мочекаменной болезни (МКБ) и нарушений углеводного обмена, в частности сахарного диабета 2 типа и преддиабета.
Почему эта тема важна для уролога
Мочекаменная болезнь — это заболевание обмена веществ. Разбирая заболевание обмена веществ, мы вольно или невольно заходим на смежную область, и одной из таких областей является, конечно же, эндокринология.
Ключевые эпидемиологические данные
- На этапе поликлиники 11% населения страдают мочекаменной болезнью — это колоссальные цифры.
- Хирурги «утребуют» только 7% камней, а всё остальное — это терапевтический аспект. Наша задача — скорректировать обмен так, чтобы пациенты не доходили до хирургии.
- В России болеют около 5,4–5,5% населения сахарным диабетом, при этом 54% всех случаев диабета не диагностированы.
- Преддиабет имеет распространённость 19,3% — каждый пятый россиянин находится в этом состоянии.
«Преддиабет — это не «предбанник» между здоровьем и болезнью. Это самое настоящее заболевание, которое увеличивает смертность более чем в полтора раза, двукратно повышает риски ишемического инсульта и ИБС, и в 4,5 раза увеличивает риск развития сахарного диабета».
Теория коморбидности и хронические неинфекционные заболевания
Существует три типа заболеваний:
- Травма — объяснений не требует.
- Инфекционные заболевания (холера, чума) — стопроцентная контагиозность.
- Хронические неинфекционные заболевания — именно к этой группе относятся МКБ, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, онкология.
Любое из этих заболеваний начинается с локального нарушения обмена веществ в клетке и неправильного транспорта к этой клетке. Дальше, как снежный ком, развивается то, что мы привыкли называть заболеванием: подагра, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, эректильная дисфункция — неважно, какое именно.
Важный клинический вывод
Статистически доказано: наличие мочекаменной болезни потенцирует факт наличия сахарного диабета у человека, и наоборот. Все «жёлтые» заболевания на слайде ассоциируются с МКБ, и мы должны понимать эти взаимосвязи.
Патогенетическая связь: ацидоз как общий знаменатель
pH мочи и типы камней
| Тип камня | Оптимальный pH мочи |
|---|---|
| Кальций-оксалатный | 5,6–5,9 |
| Мочекислый (уратный) | 4,8–5,0 |
| Карбонатный, апатит, струвит | щелочная среда |
«Наиболее часто с ацидотическим состоянием связывают именно мочекислые камни. На долю мочекислых камней в выборке Института урологии (13 тысяч человек) приходится 18% у мужчин и 14% у женщин».
У пациентов с сахарным диабетом 2 типа
- Почти 75–74% камней — именно мочекислые.
- Это критически важно учитывать при профилактике камнеобразования у данной группы пациентов.
Ацидемия и МКБ
Совместная работа с Анохиным Н.В. показала: 45% пациентов с МКБ имеют ацидоз крови (pH < 7,3). Это общий важный патогенетический аспект с сахарным диабетом.
Преддиабет: диагностика и клиническое значение
Критерии диагностики (по рекомендациям ГНЦПМ, 2021–2022)
Глюкоза плазмы натощак:
- 6,0–6,9 ммоль/л — преддиабет
- ≥7,0 ммоль/л — сахарный диабет
Гликированный гемоглобин (HbA1c):
- 6,0–6,4% — высокий риск развития СД (требует подтверждения другими методами)
- ≥6,5% — диагностический критерий СД
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ):
- Через 2 часа после нагрузки: 7,8–11,0 ммоль/л — преддиабет; ≥11,1 ммоль/л — СД
«Почему я останавливаюсь на этих цифрах? Потому что в практике встречаются разные референтные значения: то ли 5,5, то ли 6,0, то ли 6,3. Здесь всё на своих местах».
FINDRISC — простой скрининговый инструмент
Опросник из 7 вопросов. 12 баллов и более — высокая вероятность наличия преддиабета или диабета. Рекомендуется разместить в зоне ожидания пациентов.
Урологические аспекты преддиабета и диабета
Исследования, подтверждающие связь
- Китайское исследование: у пациентов с преддиабетом объём предстательной железы в среднем на 8 мл больше, при СД — почти на 20 мл больше по сравнению с контролем.
- Стрессовое недержание мочи: женщины в пре- и постменопаузе с метаболическим синдромом имеют в 2 раза более высокие риски недержания мочи.
- Мочекаменная болезнь: риск уролитиаза существенно увеличивается у пациентов с диабетом. Но парадоксально: максимальный риск МКБ наблюдается именно у пациентов с преддиабетом (данные тайваньского проспективного исследования, n=666).
- Онкологические риски (исследование, Тайвань, 43 000 человек):
- Эпизод камнеобразования → риск рака мочевого пузыря ↑ в 3 раза
- Рак почки ↑ в 4 раза
- Рак лёгкого ↑ почти в 2 раза
«Эти патогенетические причины, которые привели к МКБ, если мы их не корректируем, приводят к развитию очень серьёзных состояний».
Метаболический ацидоз: механизмы и последствия
Четыре сценария развития ацидоза при СД
- Диабетический кетоацидоз — дефицит инсулина → глюкоза не поступает в клетку → альтернативный источник энергии — жирные кислоты → кетоновые тела (β-гидроксибутират, ацетоацетат) → субстрат для ацидоза.
- Лактат-ацидоз — тканевая гипоксия, митохондриальная дисфункция. Важно: метформин при СКФ <30 мл/мин может провоцировать лактат-ацидоз — учитывать противопоказания.
- Почечный ацидоз — при диабетической нефропатии: снижение аммониогенеза, буферной способности мочи, экскреции протонов, реабсорбции бикарбоната → снижение pH мочи.
- Низкоинтенсивный метаболический ацидоз («невидимый, но видимый») — причины: висцеральное ожирение, хроническое воспаление, повышенный уровень свободных жирных кислот.
«Инсулин в кавычках «удерживающий» — должен держать жир в депо. При инсулинорезистентности жир «утекает» в кровь в виде свободных жирных кислот, что закисляет кровь».
Гиперурикемия: точка пересечения урологии и эндокринологии
Целевые уровни мочевой кислоты (рекомендации ГНЦПМ)
| Сердечно-сосудистый риск | Целевой уровень мочевой кислоты |
|---|---|
| Низкий/умеренный | <360 мкмоль/л |
| Высокий/очень высокий | <300 мкмоль/л |
Пациент с сахарным диабетом априори считается пациентом с высоким СС-риском — калькуляция не требуется.
«Бойся гиперурикемии, если хочешь жить долго».
Терапевтические опции: гипоурикемическая диета, аллопуринол, фебуксостат (при непереносимости/неэффективности).
Фармакотерапия: что может помочь урологу
1. Ингибиторы НГЛТ-2 (глифлозины)
Дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, люсиоглифлозин, эртуглифлозин
Механизм и эффекты:
- Увеличивают глюкозурию → выведение глюкозы с мочой
- Увеличивают диурез
- Могут мягко повышать pH мочи
- По данным наблюдательных исследований — возможно снижение риска уратных камней
- Снижают массу тела (с каждым граммом глюкозы выходит 4 ккал)
- Кардио- и нефропротекция (доказано снижение риска ХБП, ХСН)
«Эти препараты не стимулируют бета-клетки, не подстёгивают «больную лошадь». Они работают в одной точке — ингибирование НГЛТ-2 в почках — но дают множественные системные эффекты».
2. Метформин
- Улучшает инсулинорезистентность
- Косвенно нормализует pH мочи
- При длительном приёме эффект накапливается
- Важно: контролировать СКФ, избегать назначения при риске лактат-ацидоза
3. Агонисты ГПП-1 (GLP-1)
Лираглутид, семаглутид, тирзепатид, ретатрутид (в перспективе)
- Снижение массы тела на 15–20% (фактически бариатрические цифры)
- Снижение метаболического риска
- Возможность «развернуть» ситуацию: возврат из преддиабета в нормогликемию
- Снижение литогенности мочи (показано в исследованиях)
Цитратные препараты в метаболической коррекции МКБ
Литур-А (калий-магниевый цитрат + теабрамин)
Преимущества:
- Безопасность: нет натрия и соли — критично для пациентов с АГ, СН, ХБП, СД
- Мягкое влияние на pH мочи: не требует постоянного мониторинга
- Теабрамин: молекула структурно напоминает мочевую кислоту → конкурентно блокирует рост кристаллов мочевой кислоты
«При повышении pH мочи с 4,5 до 4,65 (всего на 0,15) время кристаллизации увеличивается. Но если добавить теабрамин — эффект амплифицируется: время кристаллизации возрастает кратно».
Механизмы действия цитратов
- Метаболизм цитрата в печени → образование бикарбоната → увеличение буферных способностей
- Повышение системного щелочного резерва → снижение кислотной нагрузки
- Повышение pH мочи + увеличение экскреции цитрата
- Комплексирование с кальцием → снижение концентрации свободного ионизированного кальция
- Ингибирование нуклеации, роста и агрегации кристаллов оксалата кальция
- Снижение костной резорбции при коррекции ацидоза
Литур-Баланс (фитат + магний + полифенолы)
Когда назначать: когда не требуется коррекция pH мочи, но есть риск кальций-оксалатных камней.
Эффекты:
- Фитат связывает кальций → эффективно снижает уровень кальция в моче
- Большая ингибирующая активность в отношении кальций-оксалата по сравнению с цитратами
- Нет риска защелачивания мочи
- Магний связывает оксалаты → синергия с фитатами
- Полифенолы: антиоксидантное и мягкое диуретическое действие
«Фитат — интересный препарат с системным действием: хелатирует железо в мозге (профилактика болезни Альцгеймера), влияет на метаболизм. В урологии — акцент на кальций, чтобы он не связался с оксалатом или фосфатом».
Практические рекомендации для уролога: когда действовать самостоятельно, когда — с эндокринологом
Уролог может назначать метаболическую терапию самостоятельно, если
- Пациент со стабильным сахарным диабетом:
- HbA1c <7% (целевой уровень, «полдюжина плюс 7»)
- Нет эпизодов гипогликемии
- Нет кетоацидоза (важный маркер: необъяснимая потеря массы тела при высоких цифрах глюкозы — тревожный признак)
- СКФ >45–50 мл/мин (нет выраженной ХБП)
- Калий в норме
- Нет выраженного системного метаболического ацидоза
Совместное ведение с эндокринологом требуется при
- Кетоацидозе или нестабильном течении СД
- ХБП стадии ≥3b (СКФ <45 мл/мин)
- Гиперкалиемии
- Подозрении на генерализованный метаболический ацидоз
- Необходимости коррекции сахароснижающей терапии
Интересные клинические наблюдения и факты
- Индивидуальный метаболизм: у одного из спикеров при употреблении белого риса глюкоза поднималась до 9 ммоль/л, хотя в остальном профиль был идеальным. Вывод: у каждого свой «фингерпринт» ферментных систем и микробиоты.
- Вариабельность глюкозы важнее среднего уровня: пациент с HbA1c 8%, но стабильной гликемией, может иметь меньше осложнений, чем пациент с HbA1c 6,5%, но выраженной «пилообразной» вариабельностью. Именно скачки глюкозы повреждают микрососуды.
- CGM-датчики (непрерывный мониторинг глюкозы): измеряют глюкозу в межклеточной жидкости, а не в крови → есть временной лаг и возможный bias. Требуют правильной калибровки. Полезны для оценки трендов, но интерпретация — только в контексте клинической картины.
- Объём талии — лучший маркер метаболического риска, чем ИМТ. Если брюки перестают застёгиваться на привычную дырку — первый сигнал о начале метаболических нарушений.
- Ожирение по современным критериям: ИМТ ≥27 + ассоциированные заболевания (АГ, дислипидемия, нарушение углеводного обмена), а не только ИМТ ≥30.
- Дислипидемия: сейчас акцент смещается с ЛПНП на не-ЛПВП-холестерин и триглицериды. При триглицеридах >1,7 ммоль/л даже «нормальный» ЛПНП может маскировать высокий атерогенный риск (остаточный риск до 80%).
Резюме для повседневной практики уролога
- МКБ — не изолированное заболевание. Это маркер системных метаболических нарушений, часто ассоциированный с преддиабетом, СД, метаболическим синдромом.
- Преддиабет — это болезнь, а не «пограничное состояние». Выявление и активное ведение таких пациентов — реальный шанс предотвратить не только СД, но и рецидивы МКБ, и сердечно-сосудистые катастрофы.
- Ацидоз — общий патогенетический корень для уратных камней и осложнений СД. Коррекция pH мочи цитратными препаратами (особенно Литур-А) — патогенетически обоснованная стратегия.
- Современная фармакотерапия СД (НГЛТ-2 ингибиторы, агонисты ГПП-1) обладает уропротективными свойствами: снижение литогенности, влияние на pH мочи, кардио-нефропротекция.
- Скрининг нарушений углеводного обмена должен быть рутинным у пациентов с МКБ, особенно старше 45 лет. FINDRISC + глюкоза натощак + HbA1c — минимальный набор.
- Безопасность прежде всего: при назначении цитратов у пациентов с СД, АГ, ХБП предпочтительны препараты без натрия (калий-магниевые формы). Контроль калия и СКФ — обязателен.
- Холистический подход: «лечить надо больного, а не болезнь» (М.Я. Мудров). Коррекция одного метаболического звена (например, pH мочи) положительно влияет на множественные риски.
Заключительное слово
«Если мы действительно занимаемся классическим здравоохранением и заботимся о здоровье — мы должны видеть эти связи. Если не делаем — все «жёлтые» заболевания рано или поздно доходят до катастрофы: инфаркт, инсульт, злокачественное новообразование. Этот патогенетический каскад и приводит к серьёзной смертности, особенно мужского населения».
Благодарим Константина Валерьевича Овсянникова за глубокую, доказательную и практико-ориентированную презентацию. Надеемся, что этот диалог между урологами и эндокринологами станет началом долгосрочного сотрудничества на благо наших пациентов.
До новых встреч в следующем выпуске!
